рекомендаций по диспансеризации детей с ЦП. Эти рекомендации включали в
себя индивидуальное и комплексное лечение, настойчивую реабилитацию
заболевших, раннюю диагностику эпилепсии, превентивное лечение,
профилактику манифестных форм и прогрессирующего течения эпилепсии.
В процессе динамического наблюдения этих детей формируются три группы.
В первую входят больные с церебральными пароксизмами без факторов риска по
формированию эпилепсии, во вторую - больные, находящиеся в донозологическом
периоде эпилепсии, и в третью группу – больные с диагностированной
эпилепсией.
Большинство больных первой группы составляют дети с неэпилептическими
пароксизмами и меньшую часть – перенесшие однократную эпилептическую
реакцию или единственный спонтанный ЭП, а также дети с единичными ЦП,
эпилептическая или неэпилептическая природа которых не определена. Все эти
больные не обладают опасными сочетаниями значимых факторов риска по
эпилепсии в количестве не менее двух, и в данный момент времени не являются
угрожаемыми по развитию эпилепсии. Они наблюдаются с частотой не менее чем
1 раз в 6 месяцев, а при рецидивах эпилептических пароксизмов - по мере их
развертывания. В случае ремиссии по пароксизмам продолжительность
наблюдения не должна составлять менее 2-х лет, в течение которых плановое
ЭЭГ исследование осуществляется ежегодно. При рецидивах пароксизмов ЭЭГ
исследование проводится с частотой 1 раз в 6 месяцев. Всем больным этой
группы осуществляется комплексное лечение основного заболевания, проводится
седативная терапия, однако антиконвульсанты не назначаются. При ремиссии по
пароксизмам и отсутствии неблагоприятной динамики на ЭЭГ в течение 2-х лет,
больной подлежит снятию с диспансерного учета с исходом в выздоровление.
При рецидивах пароксизмов в течение 2-х летнего периода возможно
возникновение двух принципиальных ситуаций, связанных с характером
пароксизмов и условиями их развертывания. Так, при рецидивах типичных
неэпилептических пароксизмов больной остается в первой группе, а лечение и
наблюдение ему автоматически продляется еще на 2 года. Вторая ситуация
связана с возможным переводом больных первой группы во вторую, а именно:
при рецидиве спонтанного эпилептического припадка больной переводится во
вторую группу немедленно, а в случае рецидива фебрильных припадков и
неэпилептических пароксизмов - лишь при появлении одного из факторов риска
высокой значимости, таких как пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм
клинических проявлений и обстоятельств развертывания приступов.
Вторая группа состоит из больных, находящихся в донозологическом
периоде эпилепсии. Это дети, перенесшие однократные или повторные
эпилептические реакции, спонтанные эпилептические припадки, больные
эпилептическим синдромом и некоторые больные с повторными неэпилептическими
пароксизмами и с повторными ЦП, эпилептический или неэпилептический
характер которых еще не определен окончательно. Диагноз эпилепсии этим
больным не ставится, однако в связи с тем, что все они являются носителями
опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии им проводится
лечение основного заболевания и назначается постоянный превентивный прием
антиконвульсантов по методике рассмотренной выше, на период времени не
меньший чем 2 года после последнего пароксизма. Однако на практике, у
конкретных больных, согласно общим принципам антиэпилептического лечения
продолжительность превентивной терапии антиконвульсантами увеличивалась при
воздействии дополнительных провоцирующих факторов в период ремиссии по
припадкам. Например, при получении дополнительных органических повреждений
мозга (черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита и др.)
продолжительность превентивного лечения увеличивалась еще на 2 года, а при
наступлении пубертатного периода - до его окончания.
Крайне важным является выполнение принципов продолжительности и
непрерывности превентивного лечения. Исходя из этого, мы не можем
поддержать методику назначения антиконвульсантов больным группы риска по
эпилепсии короткими курсами - на период лихорадки, при ушибах головы и др.
по нескольким причинам. Во-первых, некоторые антиконвульсанты, например,
фенобарбитал, достигают стабильной терапевтической концентрации в плазме
через 1,5-3 недели от начала его приема в средних суточных дозах. В этих
условиях антиэпилептическое действие препарата не успевает проявиться во
время лихорадки, которая заканчивается обычно значительно быстрее. Далее,
та же методика предполагает и быстрое прекращение приема антиконвульсантов
после окончания временного периода риска, что может, в свою очередь,
спровоцировать припадок. И, наконец, известно, что вероятность как рецидива
припадков, так и выздоровления больного эпилепсией, непосредственно связаны
с продолжительностью ремиссии, то есть чем более продолжительной является
ремиссия по припадкам, тем реже их рецидив и более возможным становится
исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление. В то же время
замечено, что одной из самых частых причин рецидива припадков у больных
эпилепсией является нарушение принципа непрерывности приема АЭП, порой даже
в виде однократного пропуска приема препаратов.
Стойкость ремиссии по припадкам в донозологическом периоде эпилепсии,
а следовательно и ее продолжительность, обеспечивается также и непрерывным
поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому,
весьма важным является своевременное увеличение абсолютной величины
суточной дозы антиконвульсантов в связи с возрастом ребенка и увеличением
массы его тела. Для этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо
взвешивать ребенка не реже чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать
запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг массы тела. В целом эти
больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца и ЭЭГ исследование им
проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по припадкам
в течение 2 лет и отсутствия отрицательной динамики на ЭЭГ, можно назначать
постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены.
Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по
истечению которых и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с
учета.
Третья группа диспансерного наблюдения формируется из больных,
находящихся в стадии манифестных проявлений эпилепсии. Основным критерием
диагностики заболевания должно быть наличие у больного не менее двух
неспровоцированных эпилептических припадков за период времени, максимальная
продолжительность которых составляла не более 5 лет. Эти больные
наблюдаются активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ
контролю дважды в год. Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и
критерии выздоровления детей больных эпилепсией подробно обсуждаются в
соответствующей литературе, в том числе и в нашем руководстве для врачей
[Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере наблюдения за больными
необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за
счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и
перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй – в третью
группу наблюдений.
В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия
являются неотъемлемой составной частью диспансерного наблюдения.
Ограничение посещения детских учреждений и школы, не допускаются.
Производится контроль возрастного режима дня и диеты. Рекомендуемая
продолжительность сна, включая и дневное засыпание для детей младшего
возраста составляет 12 часов, а для детей старшего возраста 10 часов.
Основы диеты больных должна составлять белковая пища со значительным
количеством молочных белков (творог, сыры и т.д.). Следует ограничивать
прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.
Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика.
Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участием в соревнованиях следует
решать индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды
спорта, например бокс, связанные с риском для жизни в случае развертывания
припадка, либо дополнительно травмирующие больного.
Вопрос о профилактических прививках решается также индивидуально с
учетом существующих официальных инструкций. Так, при неэпилептическом
характере донозологических пароксизмов прививки осуществляются по
возрастному графику, без каких-либо противопоказаний. При эпилептической
реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, вакцинацию весьма
реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита и др.,
следует задержать на 6 месяцев. При судорожном варианте энцефалической
реакции, судорогах при нейротоксикозе, профилактические прививки следует
отсрочить на 6-12 месяцев, а при эпилептическом синдроме - до окончания
позднего восстановительного периода основного заболевания. При проведении
профилактических прививок рекомендуется шире использовать антигистаминные
препараты за 7-10 дней до и в течение 2 недель после прививки.
Профилактика эпилепсии традиционно складывается из мероприятий
первичного и вторичного, специфического и неспецифического характера.
Первичная профилактика, к сожалению, не является специфической, хотя и
имеет своей целью недопущение развертывания у ребенка не только
эпилептических, но и неэпилептических пароксизмов. Поскольку, в наших
наблюдениях, основным этиологическим фактором церебральных пароксизмов у
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34