Рефераты. ЦНС

ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби-

отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес-

кую форму-формирования эпидуральной гранулемы. Показанием к

выполнению срочного оперативного вмешательства с целью де-

компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага яв-

ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток-

сикации, опасность генерализации гнойного процесса. Времен-

ная отсрочка операции оправдана только в случаях необходи-

мости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи-

мо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного

лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешатель-

ств имеет свои особенности, прежде всего соблюдение строгих

мер асептичности, которые достигаются многократной сменой

операционного белья, орошение в ходе операции краев раны

раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора,

позволяющего удалять гной, поступающий в операционную раны

из эпидурального пространства. Вал грануляционных тканей

- 500 -

должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Опе-

рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив-

но-отливной системы дренирования эпидурального пространства

через которые вводится раствор антисептиков (фурациллин

1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос-

ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг

раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают

большое количество осложнений. В тех случая, когда гнойный

процесс распространяется на несколько отделов позвоночника

возможно выполнение "окончатой" ламинэктомии на нескольких

уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального

пространства трубками введенными под дуги позвонков. Пара-

вертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и

дренироваться через отдельные разрезы над участком макси-

мального разрушения тканей. Показания к рассечению твердой

мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер-

фораций ее с выделением капель гноя из субдурального прост-

ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско-

рость заживления раны оказывает адекватное по объему и ин-

тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери-

оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев-

тической концентрации уже с момента поступления больных в

стационар, активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе-

мией, компенсацию потерь белка , электролитных нарушений.

Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэс-

теразных препаратов, веществ улучшающих кровообращение в

спинном мозге и ноотропов.

- 501 -

Дискогенные радикулиты

При остеохондрозе позвоночника, в результате изменения

структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных

мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос-

новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска,

начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де-

генерация диска. Процессы старения диска более интенсивно

протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо-

нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес-

ких процессах, склонных поражать соединительнотканные обра-

зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и

менее эластичным, что приводит к выпячиванию фиброзного

кольца в просвет позвоночного канала, затем его разрывам,

что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к пе-

риферии, образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает

корешок спинного мозга вызывая клинические проявления пояс-

нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное

разрушение фиброзного кольца и частичное или полное выпаде-

ние мякотного ядра в просвет позвоночного канала. При мас-

сивном выпадении может произойти сдавление всего дурального

мешка с его содержимым.

По мере развития заболевания возникают вторичные изме-

нения в корешке в виде нарушения кровоснабжения,венозного

стаза, нарушения лимфооттока, вторичные рубцовые изменения

оболочек.

Ведущей жалобой большинства больных является болевой

синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-

- 502 -

ющем факторе в виде физической нагрузки, травмы и т.п. Ко-

решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост-

раняется в виде лампаса по наружной или задней поверхности

всей ноги. В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс-

твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль-

ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки

конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения чувстви-

тельности начиная с корешка, на уровне которого расположена

грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра-

дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.

Так, при грыже диска на уровне L3-4диска страдает коре-

шок L4 при этом возникает боль по передне-внутренней поверх-

ности бедра и голени. В этой же зоне возникает гипестезия с

гиперпатическим оттенком. Быстро развивается гипотония, ги-

потрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, исчезает ко-

ленный рефлекс.

Синдром поражения L5 корешка характерен для грыжи диска

между L4-5 позвонками.Боль локализуется в верхнеягодичной

области, распространяется по наружной поверхности бедра, го-

лени, на 2-3 пальцы стопы. в этой зоне возникает нарушение

чувствительности иногда с парестезиями.Обнаруживается сла-

бость перинеальной группы мышц, нередко сопровождающейся их

атрофией, слабость тыльной флексии 1 пальца стопы. Коленный

и ахиллов рефлексы сохранены.

Сдавление корешка S1 при разрушении надкрестцового диска

сопровождается болью иррадиирующей по задней и задненаружной

поверхности бедра и голени по наружной поверхности стопы в 4

и 5 пальцы. В зоне болевого синдрома выявляются нарушения

- 503 -

чувствительности. Двигательные нарушения начинаются с пареза

ягодичных мышц, затем вовлекается трехглавая мышца голени,

снижается сила сгибателей пальцев, особенно первого. Снижа-

ются, а затем исчезают подошвенный и ахиллов рефлексы.

При больших срединнобоковых грыжах может возникать по-

лирадикулярный синдром поражения двух и более корешков. По-

добная ситуация может быть при грыжах нескольких дисков.

На фоне неврологических нарушений возникают нарушения

статики и биомеханики позвоночника в виде уплощения пояснич-

ного лордоза, ограничения движений в позвоночнике, сколио-

зов.

При нарушении кровообращения в зоне радикуломедуллярных

артерий, венах спинного мозга могут наблюдаться преходящие

или остро, подостро развивающиеся симптомы страдания кореш-

ков или спинного мозга в зависимости от значимости поражен-

ного сосуда, так называемые синдромы радикуломиелоишемии.

В диагностике заболевания, кроме исследования невроло-

гического статуса большое значение приобрели рентгенологи-

ческие методы исследования: обзорная спондилография, миелог-

рафия с водорастворимыми контрастными веществами типа амипа-

ка, компьютерная и магниторезонансная томография. При этом

выявляются типичные признаки деформации корешка, мешка твер-

дой мозговой оболочки на уровне грыжи диска.

Консервативное лечение стойких дискогенных радикулитов

и подтвержденной природе заболевания неэффективно. В качест-

ве оперативного вмешательства применяются транслигаментозные

подходы к разрушенному диску с удалением пульпозного ядра

чем и достигается декомпрессия корешка и купирование болево-

- 504 -

го синдрома. Гемиламинэктомии, ламинэктомии применяются

только в случаях срединного расположения массивных секвест-

ров диска или узком позвоночном канале. В послеоперационном

периоде проводится курс терапии направленной на стимуляцию

функции корешков спинного мозга и купирование воспалительных

изменений соединительной ткани диска.

11.6.Нарушения мозгового кровообращения

при тяжелой черепно-мозговой травме

В патогенезе черепно-мозговой травмы одним из ведущих

факторов является нарушение мозгового кровообращения. В ост-

ром периоде заболевания, вне зависимости от формы поврежде-

ния головного мозга, отмечается отчетливое уменьшение крове-

наполнения ткани мозга, что проявляется снижением цифр абсо-

лютного объемного кровотока как в белом веществе, так и в

коре.

При обследовании больных с ушибами головного мозга ус-

тановлено, что чем тяжелее повреждение, тем в большей степе-

ни страдает церебральная гемодинамика, определяя универсаль-

ный механизм повреждения ткани мозга - ишемию. Вместе с тем,

многочисленными исследованиями показано, что изменения ло-

кального мозгового кровотока в остром периоде травматической

болезни головного мозга носят осциллирующий характер, в свя-

зи с чем значительно большее как диагностическое так и прог-

ностическое значение имеют параметры, характеризующие состо-

яния регуляторных механизмов системы мозгового кровообраще-

- 505 -

ния. Среди них на первом месте по значимости стоят показате-

ли реактивности сосудов мозга - универсального свойства реа-

гировать на изменения функционирования системы кровообраще-

ния путем оптимизации его, соответственно изменившимся усло-

виям. Реактивность сосудов мозга - интегративный показатель

адаптационных возможностей всей системы мозгового кровообра-

щения, который можно измерить количественно, введя "коэффи-

циент реактивности" - соотношение количественных параметров,

характеризующих мозговой кровоток (локальный, регионарный,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.