Рефераты. ЦНС

лепсией после огнестрельных черепно-мозговых ранений позво-

ляет считать, что по истечении многолетнего срока после

травмы формируются две группы больных.

Первая группа характеризуется тем, что с течением вре-

мени, а также под воздействием многолетней медикаментозной

терапии, наступает либо полное прекращение припадков, либо

они становятся настолько редкими, что не выступают на первый

план среди других жалоб. Такие больные составляют 74-76% от

всех, страдающих травматической эпилепсией. Остальные 25%

больных составляют группу лиц, у которых, несмотря на многие

годы, прошедшие после ранения, и проводившееся консерватив-

ное лечение, эпилептические припадки остаются такими-же час-

тыми и тяжелыми, нередко даже с тенденцией к учащению и утя-

желению, сопровождаясь в ряде случаев прогрессирующим распа-

дом личности. Естественно, что у части этих больных возника-

ют показания к хирургическому лечению.

При травматической эпилепсии после проникающих ранений

наибольшее распространение получил метод радикального иссе-

чения оболочечно-мозгового рубца, удаление кист и инородных

тел. Этот метод начали применять еще в прошлом столетии.

Особенно широко им стали пользоваться после I и II Мировых

воин в связи с огромным числом больных такого рода.

В настоящее время признано целесообразным при проведе-

нии хирургического вмешательства, после удаления оболочеч-

но-мозгового рубца, восстанавливать нормальные анатомические

- 270 -

соотношения в зоне операции, для чего производят пластику

твердой мозговой оболочки, дефекта кости и мягких покровов

черепа. Однако, не удовлетворяясь результатами подобных опе-

раций, ряд авторов стал дополнять их иссечением или субпи-

альным отсасыванием участков патологически-активной коры го-

ловного мозга в окружности рубца. Этот метод дает лучшие ре-

зультаты, чем только иссечение рубца, но применение его воз-

можно лишь при ограниченных рубцово-трофических процессах,

когда имеется широкий доступ к участкам мозга, прилежащим к

очагу.

Относительным противопоказанием к операции является на-

личие обширных и глубоких оболочечно-мозговых рубцов с де-

формацией желудочков и большими порэнцефалическими кистами,

расположенными в двигательных и речевых зонах. Противопока-

занием к операции является недавно перенесенный воспалитель-

ный процесс ( энцефалит, менингоэнцефалит, нагноение рубца

). Оперативное вмешательство возможно по прошествии года,

когда риск вспышки инфекции минимален. Наличие глубоко рас-

положенных и недоступных для удаления инородных тел ( как

правило металлических ) не служит противопоказанием к опера-

ции и пластике дефекта черепа, так как опыт многих авторов,

в том числе и наш, свидетельствует о том, что осложнений,

связанных с оставлением этих инородных тел, не происходит.

Костные отломки, как правило, во время операции удаляются.

Они залегают на гораздо меньшей глубине, чем металлические и

обычно входят в конгломерат оболочечно-мозгового рубца.

Задачей оперативного вмешательства является по возмож-

ности радикальное иссечение оболочечно-мозгового рубца, уда-

- 271 -

ление инородных тел из доступных зон мозга, пластика твердой

мозговой оболочки, дефекта черепа и восстановление покровов

черепа.

Разрез мягких тканей должен обеспечить хороший доступ к

оболочечно-мозговому рубцу и дать возможность обработать

края кости вокруг дефекта черепа. Разрез должен проходить

так, чтобы сохранить хорошее кровоснабжение мягких тканей с

учетом имеющихся старых рубцов, ухудшающих питание тканей.

Применяются разнообразные разрезы: по старому рубцу с иссе-

чением последнего; подковообразные, окаймляющие дефект чере-

па; биаурикулярные с образованием кожно-апоневротического

лоскута,скальпированного кпереди - при обширных дефектах в

лобно-орбитальных областях и пр. Надкостницу следует по воз-

можности оставлять на кости.

После освобождения краев вокруг дефекта черепа от над-

костницы и рубцов производится удаление неровных, склерози-

рованных костных краев на 0.7 - 1.0 см - до появления неиз-

мененной твердой мозговой оболочки. Последняя, после введе-

ния в неё раствора новокаина или 0.9% раствора хлористого

натрия, рассекается вокруг оболочечно-мозгового рубца. Затем

оболочечная часть рубца захватывается пинцетом или зажимом и

производится выделение мозговой части рубца предпочтительно

пользуясь электрокоагуляцией.

Поэтажное восстановление тканей в области бывшего ране-

ния начиная с замещения дефекта твердой мозговой оболочки. С

этой целью применяются разнообразные материалы: гомогенная

фибринная пленка, леофилизированная твердая мозговая оболоч-

ка, фасция и пр.. Все эти материалы дают хорошие результаты.

- 272 -

Для замещения дефектов черепа в настоящее время предпочтение

отдается быстрозатвердевающей пластмассе - протакрилу. Тех-

ника закрытия дефектов черепа этим материалом проста и удоб-

на. При ушивании мягких тканей не следует увлекаться излиш-

ней коагуляцией сосудов кожи во избежание краевых некрозов

последней, особенно в тех случаях, когда разрез мягких тка-

ней приходится по старому рубцу. Иногда образование таких

краевых некрозов приводит к нагноению тканей, в связи с чем

приходится удалять протакриловую пластину. В послеоперацион-

ном периоде обращается особое внимание на профилактику ин-

фекционных осложнений. У большинства больных на протяжении

первых 7-10 суток после операции, наблюдается скопление жид-

кости под мягкими тканями, над протакриловой пластиной, ко-

торая аспирируется посредством пункции мягких тканей с пос-

ледующим наложением давящей повязки. При посевах этой жид-

кости, взятой в разные сроки после операции, она всегда ока-

зывается стерильной.

Больных оперированных со вскрытием бокового желудочка

или с порэнцефалическими кистами необходимо пунктировать

люмбально с введением антибиотиков до санации ликвора.

Сразу-же после операции назначаются противосудорожные

средства. Несмотря на это, в послеоперационном периоде

(обычно в первые несколько суток) у больных могут наблюдать-

ся эпилептические припадки, как отзвук на операционную трав-

му мозга у больных с повышенной эпилептической готовностью.

Изменения в неврологическом статусе после операций наб-

людаются в основном у больных с последствиями ранений лобной

и теменной областей после вмешательства на этих зонах. Изме-

- 273 -

нения состояли в появлении или усилении очаговых нарушений

(афазий, парезов, гипестезий ), связанных с местом ранения и

операции. Эти изменения, однако, не являются глубокими и ис-

чезают через 3-4 недели после операции, уступая место доопе-

рационной неврологической картине. В единичных случаях наб-

людается стойкое улучшение в неврологической картине в виде

уменьшения степени гемипареза и гипестезии и прекращения или

уменьшение головных болей, связанных с ликворной гипертензи-

ей.

Результаты операций прослежены в клинике нейрохирургии

ВМедА от 5 до 17 лет. При этом выяснилось, что благоприятны-

ми оказались результаты у 86.5% больных: эпилептические при-

падки у них или прекратились вовсе, или стали редкими, эпи-

зодическими и протекают легче, чем до операции. у 13.5%

больных операция улучшения не дала. Половина из них имела

глубокие повреждения височной доли и частые большие эпилеп-

тические припадки в сочетании с сумеречными нарушениями соз-

наниями; остальные страдали хроническим алкоголизмом.

Имеется зависимость между радикальностью произведенных

операций и отдаленными результатами. Лучшие результаты отме-

чаются в тех случаях, когда оболочечно-мозговые рубцы распо-

лагаются в области центральных извилин, а так же у тех боль-

ных, у которых в эпилептическом припадке имелись элементы

фокальности. Худшие реэультаты получены у лиц с малыми при-

падками и сумеречными нарушениями сознания. Имеется связь

результатов операции с возрастом больных: лучшие результаты

отмечены у лиц более молодого возраста. У большенства боль-

ных головные боли после операции значительно уменьшились или

- 274 -

прекратились вовсе.

Несоблюдение больными режима жизни и регулярного, в те-

чение нескольких лет после операции, приема противосудорож-

ных средств, ухудшает результаты операции.

6.1.4. Дефекты костей свода черепа. Показания и

противопоказания к краниопластике.

Дефекты костей черепа подразделяются на врожденные и

приобретенные. Приобретенные, в свою очередь, делятся на

посттравматические и ятрогенные. Посттравматический дефект

черепа - это отсутствие участка кости, обусловленное череп-

но-мозговой травмой, огнестрельными ранениями, ранениями

различными видами холодного оружия, а также дефекты после

хирургической обработки оскольчатых и вдавленных переломов и

др. К ятрогенным дефектам черепа относятся различные по ве-

личине дефекты после нейрохирургических оперативных вмеша-

тельств - резекционной трепанации при удалении травматичес-

ких внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения, абс-

цессов мозга и др.

По зоне расположения различают дефекты черепа: сагит-

тальные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, соче-

танные. По локализации: лобные, лобно-орбитальные, лобно-ви-

сочные, лобно-теменные, лобно-теменно- височные, височные,

теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, затылочные.

По размерам выделяют: малые 5 0 дефекты 5 0(до 10 см 52 0), средние

(до 30 см 52 0.), большие (до 60 см 52 0.), обширные (более 60см 52 0.).

Форма дефектов черепа может быть различной (округлой,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.