Рефераты. ЦНС

учитывая, что в первые две фазы сепсиса его энергетические

затраты составляют 3500 - 4000 кал. (14653,8 - 16747,2 Дж).

7. Устранение гипоксии и ее последствий путем оксигена-

ции организма включая и гипербарическую оксигенацию.

.

- 318 -

ГЛАВА VII

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника

и спинного мозга.

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы

прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",

ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и

лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав-

матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со-

циальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос-

тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько

увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор-

но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в

частности, при землетрясениях, достигая 20%.

Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди

них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни-

ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного

отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по-

ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов

позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга,

в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин-

ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет

72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре-

гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного

- 319 -

мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время

после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля-

ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате

спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь-

езной социальной проблемой.

По механизму повреждение возникает в результате прямой

или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место

удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на

спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с

чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи-

более характерно для повреждения шейного и поясничного отде-

лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника

возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в

нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.

Для диагностики, формулировки диагноза, определения

тактики лечения, статистической обработки пользуются класси-

фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут-

вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии

в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро-

хирургии ВМедА.

Классификация подразделяет спинальную травму на:

1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име-

ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного

мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато-

логических учреждениях.

2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур

позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его

корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-

- 320 -

хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под-

хода при лечении.

Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:

1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,

межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль-

ные ткани).

2) Переломы передних структур позвонков (компрессион-

ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про-

дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел

могут быть проникающими и непроникающими.

При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются

смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре-

мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин

Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного

канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж-

ных тел позвонков.

3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной

костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,

остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения

первых двух шейных позвонков зачастую может происходить

двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде-

нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе-

релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка

аксиса.

4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами

тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.

- 321 -

При сохранности суставных отростков происходит как бы опро-

кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации

оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело-

мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз-

вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,

приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.

Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.

Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается

при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост-

ков.

5) Сочетание различных видов повреждения передних и

задних структур позвоночника, множественность повреждений,

разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска

создают условия для патологической подвижности в поврежден-

ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес-

табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин-

ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в

постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю-

шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас-

сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,

компрессионный перелом тела позвонка).

6) По уровню повреждения подразделяют на повреждения

шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Все многообразие повреждений позвоночника, должно быть

отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лече-

ния. В клиническом диагнозе должна быть отражена характерис-

тика травмы спинного мозга и его корешков которые подразде-

ляются на следующие виды повреждений:

- 322 -

1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимая

форма без признаков морфологических нарушений вещества спин-

ного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей

(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или

полного нарушения проводимости, получившим название спиналь-

ного шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухо-

жильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде ги-

пестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.

Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.

Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.

Восстановление происходит при консервативном лечении в тече-

ние 5-7 суток.

2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим

повреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарного

аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен

кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему при-

соединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения

вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатоми-

ческий перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопически

видимое расхождение концов с образованием диастаза между ни-

ми, б) аксональный перерыв - нарушение анатомической целост-

ности на микроуровне - разрушение аксонов, при внешней це-

лости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга про-

является сразу после травмы, зависит от степени его повреж-

дения и уровня. В момент травмы нарушение функции будет

обусловлено явлениями спинального шока и только после его

окончания неврологически можно установить истинные размеры

повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз-

- 323 -

га, сразу после травмы наблюдается полное нарушение проводи-

мости ниже уровня травмы, проявляющееся полной неподвиж-

ностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувс-

твительности и расстройством функций тазовых органов по типу

задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в

первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на

ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения

отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и

отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга

указывают на анатомический перерыв спинного мозга. Прогноз

крайне неблагоприятен.

3) Сдавление спинного мозга вызвается костными структу-

рами при переломах и вывихах позвонков приводящих к деформа-

ции позвоночного канала, разрушенным межпозвонковым диском,

эпидуральной гематомой, травматической гидромой, отеком

спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразде-

ляют на острое, возникающее в момент травмы, что очень труд-

но по клинической картине отличить от ушиба спинного мозга.

Раннее сдавление, развивается спустя часы и дни после трав-

мы, проявляется углублением или появлением новых признаков

неврологических выпадений. Произведенная декомпрессия спин-

ного мозга при раннем сдавлении всегда эффективна. Позднее

сдавление, возникающее спустя месяцы и годы после травмы,

связано с образованием избыточной костной мозоли, рубцовос-

паечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоноч-

нике, что приводит к нарушению кровообращения спинного мозга

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.