Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы,
является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита
всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление
антигенов и антител и который составляет 2-3 недели.
Морфология
Определяется при пожизненной биопсии с последующей электронной
микроскопией, иммунофлюоресценцией: находят отложение иммунных комплексов в
виде горбов.
а). Интракапиллярный гломерулонефрит - изменения касаются эндотелия, идет
его пролиферация, утолщается базальная мембрана, повышается ее
проницаемость.
б). Экстракапиллярный гломерулонефрит - изменения затрагивают не только
сосуды, но и идет пролиферация висцерального листка боуменовской капсулы, в
результате чего клубочек гибнет. Это тяжелая форма повреждения.
Клиника
Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда
есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия и даже анурия,
проявляется быстрой прибавкой в весе . Очень часто на этом фоне появляется
одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой
сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на
лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко
гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм рт.ст.
Синдромы и их патогенез
1. Мочевой синдром - по анализу мочи:
а). Гематурия: измененные + неизмененные эритроциты, у 20% макрогематурия,
моча цвета мясных помоев.
б). Протеинурия, высокая редко, чаще умеренная до 1%. Высокая протеинурия
говорит о значительном поражении мембран.
в). Умеренная лейкоцитурия ( при пиелонефрите лейкоцитурия - ведущий
синдром).
г). Цилиндрурия - гиалиновые цилиндры ( слепки белка ), в тяжелых случаях
кровяные цилиндры из эритроцитов.
д). Удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.
Отеки, их причины:
а). резкое снижение почечной фильтрации - задержка Na и Н20.
б). вторичный гиперальдостеронизм;
в). повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения
содержания в крови гистамина и гиалуронидазы;
г). перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой
клетчатке.
Гипертония, ее причины:
а) усиление сердечного выброса в результате гипергидратации (гиперволемия);
б). усиление выработки ренина из-за ишемии почек;
в). задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и повышение
чувствительности к катехоламинам;
г). уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простогландинов и
кининов).
Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клиники выделяют
резервуарную и моносимтптомную.
Лабораторная диагностика
1. Мочевой синдром.
1. Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.
1. Со стороны крови норма.
1. Может быть ускорение СОЭ.
1. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через 2 недели
после начала заболевания.
1. Рентгенологически увеличение размеров сердца.
Осложнения
Могут развиться с первых дней заболевания и являются основной
причиной смертности при остром гломерулонефрите.
1. Острая левожелудочковая недостаточность: чаще в пожилом возрасте,
особенно в предшествующей сердечно-сосудистой патологией. Ее причины:
резкая объемная перегрузка желудочков, внезапное быстрое повышение АД
(сердце не готово); поражение самого миокарда (дистрофия, токсическое
поражение). Проявляется одышкой, кашлем, застойными хрипами, сердечной
астмой, отеком легких.
1. Почечная эклампсия: обусловлена резким повышением внутричерепного
давления на фоне гипертонии. Возникает отек мозга, соска зрительного
нерва. Клинические проявления: сильная головная боль, ухудшение зрения
вплоть до полной слепоты (отек соска нерва, отслойка сетчатки, иногда
кровоизлияние в нее); нарушение речи, клонические судороги, затем
тонические. Типичны эпилептиформные припадки (прикус языка, расширение
зрачков, бессознательное состояние в течение нескольких часов).
1. Уремия, возникает на фоне полной анурии ( 3 дней. Встречается редко.
1. Острая и хроническая почечная недостаточность: тошнота на фоне олигурии,
рвота, кожный зуд; нарастание биохимических показателей.
Дифференциальный диагноз
1. Токсическая почка: признаки интоксикации, токсемия, наличие инфекции.
1. Острый пиелонефрит: в анамнезе аборт, переохлаждение, сахарный диабет,
роды. Более высокая температура: 30-40о С . часто ознобы, вначале нет
повышения АД. Нет отеков. Выраженная лейкоцитурия. Выраженная
болезненность в поясничной области с одной стороны ( при гломерулонефрите
2-х стороннее поражение).
1. Геморрагический васкулит (почечная форма): ведущий признак гематурия;
есть кожные проявления.
1. Обострение хронического гломерулонефрита. Течение заболевания зависит
от:
а). тяжести процесса;
б). сроков постановки диагноза и сроков госпитализации: до 10 дней - 80%
выздоровления, после 20 дней - 40% выздоровления;
в). возраста: после 50 лет прогноз более тяжелый;
г). правильности лечения.
Критерии излеченности.
1. Полное излечение.
1. Выздоровление с дефектом.
1. Выздоровление может затянуться до 2-3 лет, иногда с переходом в
хроническую форму. В этом случае показана биопсия почки. Стойкая
протеинурия - показатель хронизации (30%).
Лечение
Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.
1. Постельный режим: улучшает почечный кровоток, увеличивает почечную
фильтрацию, снижает АД. При вставании увеличивается гематурия и
протеинурия. Постельный режим не менее 4 недель.
1. Диета: при тяжело развернутой форме - режим голода и жажды (дают только
полоскать рот, маленьким детям можно давать немного сладкой воды). После
предложения такой диеты почти не стала встречаться острая
левожелудочковая недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете
держат 1-2 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки,
манную кашу; нельзя минеральные воды и овощные соки из-за гиперкалиемии,
резко ограничивают поваренную соль. Белок до 0,5 г/кг веса тела, через
неделю до 1.0 г/кг. Фрукты только вареные, сырые только соки.
1. Антибиотики: пенициллин 6 раз в день, противопоказаны все
нефротоксические антибиотики.
1. Противовоспалительные средства: индометацил (метиндол) 0,025 ( 3 -
способствует улучшению обратного всасывания белка в канальцах (
уменьшается протеинурия.
1. Десенсибилизирующие средства: тавегил 0,001 ( 2; супрастин 0,25 ( 3;
пипольфен; димедрол 0,03 ( 3; глюконат кальция 0,5 ( 3.
1. При олигурии: фуросемид 40 мг; лазикс 1% 2,0 в/в (в первые дни болезни),
глюкоза 40% 10,0 в/в с инсулином маннитол.
1. При эклампсии: кровопускание; аминазин 2,5% 2,0 в/м; магнезия 25% 20,0
в/м (дегидратационное и седативное); резерпин 0,1 мг ( 2-3 раза; декстран
10% 100,0.
При сердечной недостаточности: кровопускание; лазикс; наркотики.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза,
которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,
сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин
одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.
Этиология
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие
случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная
вакцинация, медикаментозная терапия - например, противоэпилептические
средства.
Патогенез
В основе иммунологический механизм. Морфологически в области
базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из
иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть
различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может
меняться белковый состав самой мембраны.
Классификация
1. Клиническая:
а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым с-мом.
б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом
(нефрозонефрит). Основное проявление - нефротический с-м.
в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, медленно
прогрессирует.
г). Смешанная форма.
1. Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии с
последующей электронной микроскопией.
а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями. При эл.
микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в
подоцитах - клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена.
Выросты подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными
отложениями. Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным
нефрозом, но это неправильно, так как нефроз - поражение почечных
канальцев, а здесь поражаются клубочки. Соответствует хроническому
гломерулонефриту с нефротическим синдромом: выраженная протеинурия (высокая
селективность) может быть до 33%; гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки
из-за снижения окотического давления плазмы (гипоксия), за счет отечной
жидкости еще больше уменьшается количество белков крови - гиповолемия,
вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков; гиперхолистеринемия, а
также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше считали, что
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25