6. Противовоспалительные. Самый лучший - Де-Нол.
7. Средства, улучшающие регенерацию: витамины, метацил, пентоксил,
облепиховое масло по 1 чайной ложке в 3 раза в день, нерабол, ретаболил.
8. Глюкокортикоиды, применяются в основном при пернициозной анемии.
9. Антибактериальная терапия: метанидазол, амоксицилин, препараты
налидиксовой кислоты.
Физиотерапия с большой осторожностью: абсолютно нельзя при малейшем
подозрении на малигнизацию.
Эволюция хронического гастрита:
1) Повышение атрофии и ахилии.
2) Трансформация в язвенную болезнь.
3) Трансформация в рак.
4) Можно допустить и выздоровление.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся
преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка
или 12-перстной кишки. Но за последние 10 лет сезонность стала смазанной -
обострения стали возникать даже в теплое время года. По локализации делят
на пилородуоденальную и медиогастральную.
Этиология
1. Нервно-психический стресс.
2. Нарушение питания.
3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.
Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при
пилородуоденальной локализации.
Внешние способствующие факторы:
1) Алиментарные. Отрицательное эрозирующее влияние на слизистую и пища,
стимулирующая активную секрецию желудочного сока (в норме травмы
слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые продукты, свежая
сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, скорее всего то
же нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты, кофе.
2) Курение - достоверно.
Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает
мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.
Весы Шея: защита/агрессия. Если защита и агрессия уравнены, то
язвенной болезни не будет. Патология возникает, как только нарушается что-
нибудь из них.
Факторы, влияющие на патогенез (внутренние):
1) Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток,
участвующих в выработке HCl.
2) Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.
3) Нарушение координации между секрецией желудочного сока и секрецией
щелочного дуоденального содержимого.
4) Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка
(мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество
называют сурфоктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает
ее от ожога).
5) Секреция ульцирогенной фракции пепсиногенов.
Защитные факторы:
1) Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.
2) Выработка протекторного ПГ клетками желудка.
3) Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и
выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно (способствует
ощелачиванию среды).
4) В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки
Campilobacter pilori - Грам (-) спиралевидную бактерию; эту бактерию не
следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации
процесса, снижает защитные свойства оболочки, обладает муциназной и
уреазной активностью:
Уреазная - расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония,
который репродуцирует бактерию от кислого содержимого желудка. Муциназная
проявляется в том, что расщепляет муцин, снижая при этом защитные свойства
слизи.
Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при
пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является
главным в образовании язвы. В дне, стенках и теле желудка микроб
встречается редко, его находят чаще между клетками слизистой желудка.
Секреция гистамина тучными клетками слизистой желудка. Секреция гистамина
тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию ( создаются
условия для ульцерации.
Чаще язва возникает на фоне гастрита типа Б, локализуется на стыке
между измененной и здоровой слизистой оболочкой. Язвенная болезнь
реализуется не без участия других органов и систем, например, было отмечено
влияние n. vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. ЦНС - при
пилородуоденальной язве тревожность, эгоцентризм, повышение притязания,
тревожно-фобический, ипохондрический с-м.
Классификация
По локализации: пре-, субкардиальный, препилорический отдел, луковица
12-перстной кишки. По стадиям: предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит
Б) и язва.
По фазе: обострение, затихающее обострение, ремиссия.
По кислотности: с повышенной, нормальной, пониженной, с ахлоргидрией.
По возрасту заболевания: юношеские, пожилого возраста.
По осложнениям: кровотечение, перфорация, первисцерит, стеноз,
малигнизация, пенетрация.
Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:
1) Хронический гастрит, особенно в возрасте более 35-40 лет.
2) Выраженность и нарастание болевого синдрома.
3) Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают.
При 12-перстной кишке:
1) Язвенный наследственный анамнез, это часто молодые (до 35-40 лет),
худощавые, с вегетативной лабильностью.
2) Выраженный диспепсический синдром, изжога - иногда за год-два
предшествует. Провоцируется жирной, соленой пищей, сухоядением. Через 1-2
часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в
соке повышен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного
состояния: моторно-эвакуационная дисфункция, пилороспазм, может быть
деформация, которая исчезает после введения атропина. Вр ФГС нередко
эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм
или зияние).
Клиника
При язве желудка боли в эпигастрии слева, при язве 12-перстной кишки
в эпигастрии справа, иногда в правом подреберье. Иррадиация (малая
кривизна) -вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию, при локализации в
теле желудка обычно нет иррадиации, 12/п в подреберье, спину под лопатку
(иррадиация более характерна для перивисцерита - не свежий процесс).
Острота боли зависит от глубины язвы, особенно для пенетрирующих язв, здесь
боли очень интенсивные. Каллезные язвы практически безболезненные.
При язве желудка боли появляются через 2-3 мин, длятся 1,5-2 часа, но
это не абсолютно так. Для язвы 12/п характерны истинные голодные ночные
боли, после еды стихают.
Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики,
также грелка: следы после нее указывают на язвенную болезнь. Дополнительная
молочная железа у мужчин - генетический маркер язвенной болезни.
Диспепсические явления:
1) Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды, наиболее
характерна для 12/п. Рефлюкс-эзофагит.
2) Отрыжка, более характерна для язвы желудка, чаще воздухом, а тухлым -
признак стеноза.
3) Тошнота - для антральных язв.
4) Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника, а при
неосложненных язвах редко.
5) Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12/п кишки, но
есть стенофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.
Функции кишечника:
Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12/п
кишки, “овечий” стул, спастическая дискенезия толстого кишечника. Изменения
со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность -
при язве 12/п кишки.
При сборе анамнестических данных учитывать: длительность заболевания
с появлением болей и изжоги и всех остальных признаков, когда была
обнаружена “ниша” - RG или ФГС, частоту и длительность обострений,
сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения.
Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было
связано, регулярность приема пищи, посещение столовых, посмотреть все ли
зубы целы. Стрессовые состояния, сменная работа, командировки и пр.
Курение, алкоголизм. Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех, служба в
армии.
Объективно: худощавые, астеничные - 12/п. Но снижение веса не всегда
характерно. Если край языка острый, сосочки гипертрофированны - повышена
секреция HCl. Если живот втянут и болезненный - перивисцерит, перигастрит,
перидуоденит, пенетрация. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики
1. В клиническом анализе крови можно найти гипохромную анемию, но может
быть и наоборот, замедленное СОЭ - луковица 12/п. Но часто бывает и
эритроцитоз.
2. Кал на реакцию Грегерсена. Если, предупредить перед ФГС или вообще не
делать, т.к. опасно.
3. Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при
различной модуляции кислотообразовательной функции.
- бездонный метод (ацидотест) таб. Per os - они взаимодействуют с
HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно
косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда
невозможно использовать зондирование, или для крининга населения.
- метод Лепорского. Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл).
Оценивается качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма
общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная
кислотность равна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль.
Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%
?), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
