и дилятация левого желудочкаж могут быть тахикардия, изменение глазного
дна; основной метод диагностики: определение катехоламинов и продуктов их
метаболизма; ванилминдальной кислоты, при феохромоцитоме ее содержание
превышает 3,5 мг/сут, содержание адреналина и норадреналина превышает 1ОО
мг/сут в моче;
- проба с альфа-адреноблокаторами: фентоламин (регитин) О,5% - 1 мл в/в
или в/м или тропафен 1% - 1 мл в/в или в/м. Эти препараты обладают
антиадренергическим действием, блокируют передачу адренергических
сосудосуживающих импульсов. Снижение систолического давления больше, чем на
8О мм рт.ст., а диастолического на 6О мм рт.ст. через 1-1,5 мин после
введения препарата указывает на симпатико-адреналовый характер гипертензии,
и проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же препараты
(фентоламин и тропафен) используют для купирования катехоламиновых кризов.
- провокационный тест: в/в вводят гистамина дигидрохлорид О,1%, 25-О,5
мл (выпускается гистамин по О,1% - 1 мл). Для феохромоцитомы характерно
повышение АД на 4О/25 мм рт.ст. и более через 1-5 мин после инъекции.
Проба показана только в том случае, если АД без приступов не превышает
17О/11О мм рт.ст. При более высоком давлении проводят пробу только с
фентоламином или тропафеном. Примерно в 1О% случаев проба с гистамином
может оказаться положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм
действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении мозгового слоя
надпочечников.
- ресакральная оксисупраренография (в околопочечное пространство
вводится кислород и делается серия томограмм).
- надавливание при пальпации в области почек может приводить к выбросу
катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться повышением артериального
давления.
- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ.
в) Синдром Кона или первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание
связано с наличием аденомы или доброкачественной опухоли, реже карциномы, а
также с 2-х сторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где
вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в
организм альдостерона, который усиливает канальцевую реабсорбцию натрия, в
результате чего происходит замена внутриклеточного калия на натрий, при
распределении калия и натрия ведет к накоплению натрия, а за ним и воды
внутриклеточно, в том числе и в сосудистой стенке, что суживает просвет
сосудов и приводит к повышению артериального давления. Повышение содержания
натрия и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности к
гуморальным прессорным веществам, следствием чего является артериальная
гипертония диастолического типа. Особенность гипертонии - стабильность и
неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные
гипотензивные средства (кроме верошпирона - антагониста альдостерона).
Вторая группа симптомов связана с избыточным выделением из организма
калия, следовательно, в клинической картине будут признаки выраженной
гипокалиемии, проявляющейся прежде всего мышечными нарушениями: мышечная
слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы и даже функциональные
мышечные параличи, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой
системы: тахикардия, экстрасистолия и другие нарушения ритма. На ЭКГ
удлинения электрической систолы, увеличение интервала ST, иногда появляется
патологическая волна U. Синдром Кона называют также “сухим
гиперальдостеронизмом”, т.к. при нем нет видимых отеков.
Диагностика:
- исследование крови на содержание калия и натрия: концентрация калия
падает ниже 3,5 ммоль/л, концентрация натрия увеличивается свыше 13О
ммоль/л, содержание калия в моче повышено, а натрия - понижено; -увеличены
катехоламины мочи (см.выше); реакция мочи, как правило, нейтральная или
щелочная; определенное значение имеет проба с гипотиазидом: вначале
определяют содержание калия в сыворотке крови, затем больной получает
гипотиазид по 1ОО мг/сут в течение 3-5 дней. Далее вновь исследуют калий
крови - у больных синдромом Кона происходит резкое падение концентрации
калия, в отличие от здоровых;
- проба с верошпироном - антагонистом альдостерона, который назначают
по 4ОО мг/сут. Это приводит к снижению АД через неделю, а калий в крови
повышается;
- определение альдостерона в моче (методика четко не налажена);
- определение ренина, при первичном гиперальдостеронизме активность
юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается
мало;
- рентгенологически: томография надпочечников, но выявляется только
опухоль массой больше 2 г;
если опухоль маленькая: диагностическая лапаротомия с ревизией
Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется заболевание
почек - нефросклероз, пиелонефрит. Появляется жажда и полиурия.
г) Акромегалия. АД повышается за счет активации функции коры
д) Синдром Киммелстил-Уилсона: диабетический гломерулосклероз при
сахарном диабете.
е) Тиреотоксикоз: происходит усиленное выведение кальция через почки,
что способствует образованию камней и в конечном итоге приводит к повышению
АД.
ж) Гиперренинома - опухоль юкстагломерулярного аппарата - но это скорее
казуистика.
з) Контрацептивные артериальные гипертонии, при применении гормональных
контрацептивных препаратов.
3. Гемодинамические артериальные гипертензии связаны с первичным
поражением крупных магистральных сосудов.
а) Коарктация аорты - врожденное заболевание, связанное с утолщением
мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение
крови - резко переполняются кровью сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды
верхней половины туловища; сосуды нижних конечностей, напротив, получают
крови мало и медленно. Основные симптомы заболевания проявляются к периоду
полового созревания, обычно к 18 годам. Субъективно отмечаются головные
боли, чувство жара или прилива к голове, носовые кровотечения.
О б ъ е к т и в н о :
Диспропорция; мощная верхняя половина туловища и слабо развитая нижняя;
гиперемированное лицо; пульс на лучевой артерии полный, напряженный;
холодные стопы, ослабленный пульс на ногах; слева от грудины грубый
систолический шум; верхушечный толчок резко усилен; АД на плечевой артерии
высокое, на ногах - низкое; на рентгенограмме узоры ребер; основной метод
диагностики - аортография.
При своевременной диагностике лечение приводит к полному выздоровлени.
Если не лечить, примерно через 3О лет появляется нефросклероз.
б) Болезнь отсутствия пульса, или синдром Такаяси. Синонимы: панаортит,
панартериит аорты и ее ветвей, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-
аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин. Наблюдается
пролиферативное воспаление стенок аорты, в большей степени интимы, в
результате некрозов образуются бляшки, идет фибриноидное набухание. В
анамнезе длительный субфибрилитет, напоминающий лихорадочное состояние, и
аллергические реакции.
Появляется ишемический синдром в сосудах конечностей и головного мозга,
что проявляется обмороками, головокружением, потерей зрения,
кратковременной потерей сознания, слабостью в руках. Обнаруживается
артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь
называют еще “коарктацией наоборот”. На руках давление понижено, причем
несимметрично, а на ногах давление больше. Далее присоединяется
вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный
характер. Появляется почечный шунт.
Диагностика: обязательно применение метода аортографии, часто повышено
СОЭ, высокое содержание гамма-глобулина, предложена проба с аортальным
антигеном (УАНЬЕ).
IV. Центрогенные артериальные гипертонии связаны с поражением головного
мозга - энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т.д. При
ишемии мозга гипертония очевидно носит компенсаторный характер и направлена
на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических
поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное
изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением
центральной нервной регулировки артериального давления.
V. Лекарственная артериальная гипертония:
а) При применении адренергических средств: эфедрин, адреналин.
б) При длительном лечении гормональными средствами (глюкокортикоидами).
в) При применении средств, обладающих поражающим действием на почки
(фенацетин).
Лечение гипертонической болезни:
Диета: ограничение поваренной соли, полезно уменьшить вес при излишней
полноте. Больным назначается стол N 1О.
Режим: Перевод на односменную работу; регламент труда - исключить ночные
дежурства и т.д.; улучшение и рационализация условий труда; режим отдыха
(полноценный сон, отдых после работы); борьба с гиподинамией - больше
двигаться.
Общие принципы лечения ГБ
а) Точно установить природу артериальной гипертензии.
б) В ряде случаев гипертоническая болезнь может протекать бессимптомно.
в) Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия
симптомов показана терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во
время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно
выбрать темп снижения давления с учетом возраста больного, длительности
артериальной гипертонии, наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При
отсутствии сосудистых осложнений, в молодом возрасте АД снижают до
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24