иммунолог при обследовании и лечении бесплодной пары: 1. Специфическую
иммунизацию аутовакциной или активную иммунизацию (напр. гоновакциной)
проводить только после проведенной иммунокоррекции во избежание извращенной
иммунной реакции; 2. ИГ женщине детородного возраста проводиться только в
середине 1-й фазы либо не менее чем за 4 дня до очередных месячных; 3.
Контрольная ИГ проводится ранее, чем через 2 мес. после лечения, так как
клиническое улучшение опережает коррекцию иммунитета.
Местный иммунный конфликт, обусловленный антиспермальным иммунитетом.
Традиционно иммунозависимым бесплодием считается бесплодие, в основе
которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагалось, что он должен
иметь место у тех 10-15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия
установить не удается, т.е. у пар с так называемым или
бесплодием. Действительно, у 5% этих супружеских пар
выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки,
эякуляте и в сыворотке крови.
Обследуя супругов с предполагаемым бесплодием,
широкие круги врачей, занятых практической гинекологией, меньше внимания
уделяли значению антител к прозрачной зоне (ПЗ) яйцеклетки. Между тем
антительный процесс, направленный к антигенам ПЗ, как и антиспермальный
иммунитет, также является причиной бесплодия в семье, которая, по всей
вероятности, встречается с такой же частотой. Правда, исследование антител
к ПЗ чрезвычайно затруднено из-за сложности получения яйцеклеток. Это
является основной причиной узости изучения данного вопроса. АСАТ
формируются на экспрессированные и/или сорбированные антигены (Аг)
сперматозоидов (СП).
На поверхности СП обнаружены Аг групп крови АВО, хотя есть мнение,
что они сорбируются СП из семенной плазмы. Это же касается и эритроцитарных
Аг систем Rh, MNS и P. Также на СП человека обнаружены HLA-Аг I и II
классов, которые с помощью моноклональных Ат выявляются более чем на 50%
клеток. Возможно, они тоже в какой-то мере сорбируются из семенной плазмы.
Факт наличия на СП этих Аг доказывает, что они могут сенсибилизировать
женщину к Аг гистосовместимости системы HLA (важность этого факта будет
подчеркнута в 3).
На ранних стадиях сперматогенеза на СП экспрессирован также Аг F-9
(так называемый тератомный). Он также выявляется у эмбриона. Причиной
привычных выкидышей может быть реагирование спермагглютининов с F-9, что
также подтверждает его связь с ГКГ. Важное значение имеет антиген скафферин
- SCA. Он сорбируется СП из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их
от факторов местного иммунитета в женском половом тракте. Это происходит
благодаря тому, что SCA сходен с Аг цервикальной слизи и внутриматочной
среды, он обеспечивает беспрепятственную миграцию СП по половым путям
женщины и оплодотворение яйцеклетки.
Важно также то, что на СП в передней части акросомы экспрессирован Аг
MA-I, к которому на яйцеклетке в ЗП есть рецептор. При капацитации
(проникновении СП в яйцеклетку) этот рецептор связывается с Аг MA-I и
наступает оплодотворение. Важно отметить, что развивать антиспермальный
аутоиммунитет и, в результате, бесплодие, могут также антигены самой
семенной плазмы, в которой их обнаружено больше 30 (только ей присущи 10) и
которые изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных
заболеваниях гениталиев мужчины. Огромное значение имеет тот факт, что
семенная плазма в норме обладает иммуносупрессивными свойствами и содержит
ингибиторы компонентов комплемента. Это предотвращает индукцию в женском
половом тракте антител против чужеродных клеток - сперматозоидов мужчины. У
женщин АСАТ вырабатываются в процессе продолжительной семейной жизни; из-за
наличия микротравм в половых путях женщина подвергается постоянной
иммунизации. Те антитела, которые циркулируют в крови, называются ,
а те, которые остаются в шейке матки - .
Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности.
У мужчин местные аутоАСАТ определяются в семенной плазме. Они
представлены классами Ig G, Ig A, Ig E. Крупные молекулы Ig M отсутствуют,
т.к. из крови в семенную плазму не диффундируют, хотя встречаются в 25%
активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской стерильности
вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами
(напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных
путях). Ig G проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме,
если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в
эякуляте (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП
). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно
фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом
тесте. Они выявляются в этом случае в тесте непрямой иммунофлюоресценции с
помощью моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи,
могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндометрии. Спермагглютинины по
своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у
девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более
специфичными являются спермиммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в
цервикальной слизи относятся к классу Ig M и Ig G и работают в присутствии
комплемента. Если они синтезированы локально, то являются Ig G и Ig A и
могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела
иммобилизируют СП (то ли с помощью комплемента, то ли без него), устраняя
их продвижение через шеечный канал, а также угнетают капацитацию.
Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность
диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения.
При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение
местного антиспермального конфликта является свидетельством
иммунозависимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты
определения иммунозависимого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции,
это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта
спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение: а)
способности к пенетрации СП и б) к ним цервикальной слизи.
Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки
матки наносится на предметное стекло, рядом - капля свежеполученного
эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка
надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во
влажной камере при 37 С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет
реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух
сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут
быть следующими: а) отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных
СП; феномен качания наблюдается менее чем у 25% из них; б)
удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; в) плохой: в 2-
х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; г) отрицательный: пенетрация СП
отсутствует, ни в одном п/з их нет; д) сомнительный: при 10-15 СП в п/з
феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее
обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки
количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном
результате врач-иммунолог обязан направить донора спермы к андрологу
(сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероятной
патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ
требуют специальной подготовки, поэтому в данном метод. пособии лишь кратко
изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в
лабораториях на местах применяют тест спермагглютинации и
спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины).
1. Микроагглютинационный тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции.
Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения
специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей,
а также разведения биологических сред - крови, эякулята, цервикальной
слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие
и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются
указанные биологические среды фертильной супружеской пары.
На практике чрезвычайно важно проводить перекрестные пробы между
биологическими средами бесплодных и фертильных субъектов, т.к. наличие в
цервикальной слизи АСАТ к сперме донора-контроля свидетельствует о
сенсибилизации женщины к СП и других мужчин, а не только партнсра. Такой
широкий спектр АСАТ наблюдается у проституток.
Реакция считается положительной с сывороткой крови в титре 1:32, с
секретом шейки матки - 1:16, с семенной плазмой, как уже указывалось, в
титре 1:64. В семенной плазме склеивание происходит , а в
цервикальной слизи - чаще . Спермагглютинины работают
без комплемента. 2. Спермиммобилизирующий тест Изоджима (СИТ). Ставится в
день овуляции. Для постановки СИТ используются свежеполученные цервикальная
слизь, эякулят, сыворотка крови обследуемых (для определения , т.е.
сывороточных, спермиммобилизинов). В реакции используются в качестве
контролей иммунная к СП человеческая сыворотка (ИЧС), с которой в
присутствии комплемента в течение I часа инкубации при 37 С происходит
иммобилизация 90% спермиев, а также нормальная человеческая сыворотка
(НЧС), инактивированная 30 мин при 56 С. Исследуемые сыворотки крови мужа и
жены также инактивируются. Комплементом служит сыворотка морской свинки.
Условием постановки опыта является нормальная сперма, т.е. когда в I мл
содержится не менее 40 млн СП, а их подвижность превышает 70%. При
отсутствии этого условия, что будет замечено врачом еще при проведении
ТКСЦС, возникает подозрение на наличие у обследуемого мужчины патоспермии.
Такого больного необходимо направить к андрологу (урологу, сперматологу,
сексопатологу). Учет реакции проводится по числу подвижных СП после
экспозиции с исследуемой сывороткой, плазмой эякулята и эндоцервикальной
слизью. Показатель спермиммобилизации после соотношения контроля с опытом
будет положительным, если он больше 2,0.
Аутоиммунитет к женским половым клеткам.
Существует мнение, что аутоантитела к ПЗ даже в невысоких титрах
являются причиной привычного невынашивания плода. Таким образом, женский
антигаметный аутоиммунитет может быть причиной как отсутствия зачатия, так
и бесплодия в браке в результате привычных выкидышей. На практике такой
патогенез бесплодия можно заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его
причину известными методами, а иммунная система женщины , по
своему профилю, к формированию аутоиммунных реакций (HLA-ДRЗ, В8 - как один
из факторов риска; наличие ВИД, неподдающегося корректировке из-за
активности IR-гена). Иммунокоррекция. План лечения зависит от
иммунопатогенеза АСАТ, однако в любом случае арсенал терапевтических
средств немногочислен. В случае АСАТ у женщины мероприятия сводятся к
следующему: 1. предотвращение поступления спермы во влагалище, т.е.
кондомотерапия (coitus c презервативом) в течении 3-4 мес; 2. освобождение
организма от различных вредных примесей (шлаки, соли тяжелых металлов,
иммунные комплексы) с помощью энтеросорбентов (см. метод. пособие ), а также капельного вливания растворов (гемодез,
полиглюкин и т.п.) ; 3. десенсибилизирующая терапия; 4. в случае наличия
- УФО крови Только повторные курсы лечения могут привести к
положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (аутоАт к СП у
мужчин и к ПЗ у женщин) трудно поддастся лечению. В данном случае
необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии, как это описано в
вышеуказанном пособии, а также патогенетической. Прием
глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо
контролировать гормонограммой. Иммунореабилитация. Для врача важно добиться
исчезновения АСАТ при обследовании в динамике. Однако достоверным признаком
иммунореабилитации является беременность. Иммунопрофилактика. Самый
действенный способ - повсеместное активное половое воспитание подростков с
объяснением угрозы бесплодия вследствие нравственного разложения;
пропаганда гигиены интимных отношений.
Страницы: 1, 2