Аналогичный шум, выслушиваемый, во втором межреберье справа или в пятой

точке, возникает при недостаточности аортальных клапанов из-за обратной

волны крови и аорты в левый желудочек.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не вызывает

никакого шума. При воспалительных изменениях в перикарде на листках

откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми к при сокращении

сердца возникает шум как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения

бывает нежным, но иногда грубым и скребущим, ощущаемый ладонью, приложенной

к области сердца.

Исследование пульса. Пульс определяют ощупыванием лучевой артерии в

области лучезапястного сустава тремя пальцами (рис. 4) — II, III и IV при

незначительном ее придавливании к лучевой кости. В норме количество

пульсовых волн колеблется в пределах 70—80 ударов в минуту. Частый пульс

наблюдается при физических и психических напряжениях, слабости сердца,

интоксикациях, лихорадочном состоянии и др. По наполнению пульс бывает

полным у здоровых людей и неполным при слабости сердечной мышцы.

Напряженный пульс наблюдается при повышении артериального давления,

мягкий пульс, т. е. исчезающий при легком надавливании лучевой артерии, или

нитевидный — при ослаблении сердечной мышцы и понижении артериального

давления. Пульс считается скорым, если пульсовая волна поднимается быстро и

столь же быстро падает, — наблюдается при недостаточности аортальных

клапанов. Пульс бывает медленным при стенозах устья аорты и гипертонии. При

исследовании пульса определяют и состояние стенок артерий. Стенка

становится плотной, трудно сжимаемой и катается под пальцами, как шнур при

атеросклерозе, иногда наблюдается и отсутствие пульса на одной руке или

неравномерное наполнение его на обеих руках. Разный пульс или отсутствие

пульса бывает при заболеваниях аорты или же сдавлениях плечевой артерии

опухолью, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами, а иногда является

результатом ненормального развития и расположения лучевой артерии.

Определение артериального давления. Артериальное давление определяют

сдавливанием плеча резиновой манжеткой, наполняемой воздухом, соединенной с

ртутным или пружинным манометром, который показывает давление в

миллиметрах. Одновременно прощупывают пульс Полное исчезновение пульса

соответствует максимальному давлению Для определения не только

максимального, но и минимального давления пользуются выслушиванием в

локтевой артерии тонов, первое появление которых при наполнении манжетки

воздухом указывает на минимальное давление, а исчезновение их — на

максимальное давление. Последнее иначе называется систолическим, так как

соответствует систоле желудочков, а минимальное — диастолическим, так как

соответствует диастоле— фазе, когда давление в артериях падает до

минимальных цифр Максимальное давление в норме бывает в пределах 120—140 мм

рт. ст . а минимальное — 70—90 мм Разность между максимальным и минимальным

давлением называется пульсовым давлением, или амплитудой.

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ПОРОКАХ СЕРДЦА

Пороки сердца, т.е. анатомические изменения его клапанов, вызываются

ревматизмом, атеросклерозом, сифилисом и очень редко травмой Встречаются и

врожденные пороки, развившиеся в результате ненормального формирования

сердечной системы. К врожденным порокам относятся: 1) незаращение боталлова

протока, который во внутриутробной жизни соединяет легочную артерию с

аортой; 2) незаращение овального отверстия, существующего у плода в

перегородке между правым и левым предсердием и закрывающегося обычно после

родов; 3) дефект межжелудочковой перегородки; 4) сужение устья легочной

артерии.

Недостаточность митрального клапана. При недостаточности митрального

клапана во время систолы кровь направляется не только в аорту, но и в левое

предсердие, куда одновременно кровь поступает и из легочных вен. Это

вызывает расширение и гипертрофию мышц левого предсердия. Во время диастолы

в левый желудочек поступает больше крови, чем в норме, что влечет за собой

расширение и гипертрофию левого желудочка. Со временем мышца левого

желудочка ослабевает; отток крови из левого предсердия затрудняется и

развивается застой в малом кругу. В дальнейшем застой распространяется по

венам большого круга.

Симптоматология. Больные жалуются на одышку, которая возникает при

физических напряжениях, а при длительности заболевания — даже в покое.

Верхушечный толчок усилен. На верхушке сердца выслушивается систолический

шум, который передается в левую подмышечную впадину. Второй тон на легочной

артерии акцентирован из-за застоя крови в малом круге и увеличения

давления, под которым захлопываются клапаны легочной артерии. В далеко

зашедших случаях возникает гипертрофия и расширение правого желудочка

сердца.

Течение большей частью благоприятное. Больные длительное время

сохраняют трудоспособность, женщинам разрешаются беременность и роды.

Различные осложнения, в частности повторные ревмокардиты, могут вызвать

ухудшение состояния больного.

Стеноз левого венозного отверстия. Часто одновременно с

недостаточностью митрального клапана наблюдается стеноз левого венозного

отверстия. При этом ток крови из левого предсердия в левый желудочек

затрудняется, и предсердие в период диастолы полностью не освобождается от

крови. К оставшейся в предсердии крови добавляется кровь, поступающая из

легочных вен. Это ведет к расширению левого предсердия, мышца которого

вскоре ослабевает, и возникает застой в малом круге. Последний ведет к

гипертрофии, а затем и к расширению правого желудочка, которому приходится

работать с повышенной силой для проталкивания крови в застойный малый круг.

По мере ослабления правого желудочка застой распространяется и на вены

большого круга; увеличивается печень, иногда селезенка, развивается асцит.

При значительной гипертрофии и расширении правого желудочка растягивается

правое фиброзное кольцо, и кровь во время систолы поступает не только в

легочную артерию, но и в правое предсердие, куда одновременно поступает

кровь из верхней и нижней полых вен. Систолическая пульсация при этом

передается полым венам, и на глаз видна пульсация шейных вен и печени.

При пальпации верхушки сердца ощущается «кошачье мурлыканье». Первый

тон хлопающий или занят диастолическим шумом, второй тон на легочной

артерии акцентирован ввиду застоя в малом круге, и усиленного захлопывания

клапанов легочной артерии из-за повышенного давления в малом круге. Иногда

второй тон расщеплен вследствие неодновременного захлопывания аортальных и

легочных клапанов. Часто наблюдается мерцательная аритмия, вызванная

перерастяжением левого предсердия застойной кровью. У этих больных

наблюдается периодическое кровохарканье.

Стеноз левого венозного отверстия относится к тяжелым формам порока,

часто дает осложнения в виде эмболии из-за отрыва тромбов — в мозг со

смертельным исходом или с развитием паралича, в почки с болями в пояснице и

гематурией, в селезенку и т.д. При рентгенологическом исследовании

определяется митральная конфигурация сердца, т. е. заполнение угла между

сосудистым лучком и левым желудочком, расширенным левым предсердием и дугой

легочной артерии («сглаживание талии»).

Недостаточность аортальных клапанов. Недостаточность аортальных

клапанов возникает как результат ревматизма, атеросклероза, сифилиса. В

молодом возрасте она чаще имеет ревматическое происхождение, в пожилом —

атеросклеротическое или сифилитическое. При ревматизме одновременно с

недостаточностью аортальных клапанов часто наблюдается порок митрального

клапана, а при сифилисе она бывает изолированной. При недостаточности

аортальных клапанов последние не в состоянии полностью закрыть отверстие

между левым желудочком и аортой в период диастолы; вследствие этого

некоторая часть крови поступает из аорты в полость левого желудочка,

одновременно с этим кровь поступает и из левого предсердия. Приняв

повышенное против нормы количество крови, левый желудочек, переводя эту

кровь в аорту, вначале гипертрофируется, а затем и расширяется.

Симптоматология. Больные долгое время не предъявляют жалоб, поскольку

гипертрофированный левый желудочек справляется с повышенной нагрузкой

вполне удовлетворительно. В дальнейшем с наступлением расстройства

кровообращения больные жалуются на головокружение, головные боли,

сердцебиения, боли в области сердца и ощущение пульсации в шее и голове,

позже и на одышку.

Кожные покровы у них бледные из-за недостаточного заполнения кожных

артерий в период диастолы. Наблюдается пульсация артерий шеи, в частности

сонных артерий («пляска каротид»). Сердечный толчок усилен и смещен влево и

вниз (шестое—седьмое межреберье), кнаружи от грудино-ключичной линии. При

выслушивании сердца первый тон на верхушке ослаблен, на основании сердца во

втором межреберье справа или в 5-й точке выслушивается диастолический шум,

ослабевающий в конце диастолы. В случаях выслушивания на верхушке

систолического шума следует думать о наличии относительной недостаточности

митрального клапана, вызванной расширением левого фиброзного отверстия под

влиянием расширения и гипертрофии левого желудочка. При недостаточности

аортальных клапанов наблюдается пульсаторное колебание как мелких, так и

крупных сосудов. Пульс на лучевой артерии бывает подскакивающим и высоким,

систолическое артериальное давление повышено, а диастолическое снижено и

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8