а) удаление париетальной плевры и фиброзных напластований на ней
б) удаление висцеральной плевры и фиброзных напластований на ней
в) удаление висцеральной и париетальной плевры
Правильные ответы: 1г,2г,3в,4г,5б,6а,7г,8в,9д,10а.
В. Структура содержания темы.
Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
|Этапы занятия | |
| |планируемое время |
| |(в минутах) |
|1.Организационный момент. Вводное слово |5 |
|преподавателя. | |
|2.Контроль исходного уровня знаний. |15 |
|3.Разбор темы занятия и нюансов отдельных |70 |
|моментов. | |
|4.Работа с больными по теме занятия |60 |
|5.Решение типовых задач. |25 |
|6.Задание на дом. |5 |
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиема
плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной
полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями,
характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Частота.
Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми
эмпиемами плевры (Колесов В.И., 1955; Стручков В.И., 1967; Маслов В.И.,
1976). Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такого
происхождения обусловлены прежде всего отсутствием единого представления о
критериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую.
Гистологическими исследованиями материала, полученного во время
плеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие и
необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей
развиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же сроки
появляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострения
гнойного процесса.
Исходя из этого, наиболее оправданным нужно считать те случаи
хронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев и
течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды
затихания и обострения гнойного процесса.
Этиология и патогенез.
В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается
смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной,
синегнойной палочек).
Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими
причинами:
1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными
организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.
2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.
3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной
полости.
4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.
Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то
между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты
грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в
волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в
начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости
плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова
спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое
покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность
расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При
длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и
более) и плотности.
Следовательно, длительное воспаление является одной из причин
хронической эмпиемы плевры.
Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с
потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как
после пневмоний, так и после абсцессов.
Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют
повреждения грудной клетки.
Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в
большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами,
которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления
легкого при этом весьма неблагоприятны. 60% хронических эмпием у раненных в
грудь в период Великой Отечественной войны имели своей причиной
бронхиальные свищи.
Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и
осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных
плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и
задерживают расправление легкого.
Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях
секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный
хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке
полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость
плевры гнойные свищи.
Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных
операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.
Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются
недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной
плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными
и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты,
склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при
послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после
резекции легкого объему плевральной полости.
Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития
стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.
Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические
изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом
(бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз), инородные тела в
плевральной полости, периферических отделах легкого, грудной стенке.
Иногда хроническая эмпиема плевры поддерживается остеомиелитом или
хондритом ребра. В таких случаях формируются небольшие пристеночные
полости, в которых имеются секвестры и костные отломки.
Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время
сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных
напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические
грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей.
Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и
сохранению гнойной полости.
В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к
развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или
недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике,
тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.
Патологическая анатомия
По истечении 3 месяцев от начала нагноения воспалительный процесс в
плевральной полости принимает хроническое течение. К этому времени на
висцеральной и париетальной плевре развиваются соответствующие изменения.
Более глубокие изменения происходят на париетальной плевре и менее
выраженные - на висцеральной, что находится в связи с физиологическими
функциями этих поверхностей.
Как показывают экспериментальные исследования и клинические наблюдения
(М. А. Барон, С. С. Вайль, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.),
всасывание из плевральной полости по лимфатическим путям происходит
преимущественно через париетальную плевру, которая и при воспалительных
процессах остается более активной.
Патоморфологические изменения при хронической эмпиемы плевры
развиваются не только в поверхностных слоях плевры, как при остром
процессе, а захватывают все слои плевры, ткани легкого, грудной стенки,
органов средостения, вызывая значительные функциональные нарушения.
На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии
хронической эмпиемы плевры:
Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой
эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в
плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся
грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг
остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты,
отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300
мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры.
Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную
гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит
дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При
прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения
фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной
ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры,
окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки
суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы
Страницы: 1, 2, 3, 4
