Крона полезной может оказаться лапароскопия.
10. Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой
интоксикации, также иногда приходится дифференцировать с острым
аппендицитом. Боли пр этом часто носят разлитой, спастический характер,
сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом,
тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы.
11. Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония. Это
заболевание может сопровождаться болями в правой половине живота,
лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Часто при этом наблюдается кашель. При
аускультации в легких выслушиваются ослабленное дыхание, хрипы. При
плевропневмонии, правостороннем плеврите - шум трения плевры. при
наличии выпота в правой плевральной полости - ослабление или отсутствие
дыхательных шумов и притупление перкуторного тона.
Осложнения острого аппендицита.
Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие
осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами
распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм
имеет свои клинические проявления:
1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.
Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на
3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного
отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой
подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу.
В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется
вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром
аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная
стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга
выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает.
При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется
задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные,
черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это
можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается
до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в
минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере
прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови
выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота
можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных
отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может
образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является
следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого
сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины,
которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается
воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные
органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат
становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения
невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в
начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние
больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области
прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при
пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс
образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом
исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот
в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура
повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта
течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий,
завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй
неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с
абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего
состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с
большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат
увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную
стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно
также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую
стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с
развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и
опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у
больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается
температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих
петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
3. Гнойники различной локализации.
- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-
пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении
(дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев.
Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут
быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в
прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом
исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки,
может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При
выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через
прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости
абсцесса.
- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в
поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем
Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с
выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.
Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине
грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом
Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом
Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может
определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее
пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для
подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора
оптимального хирургического доступа важное значение имеет
рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации
абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными
доступами или чрезплеврально.
- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями
тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На
уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной
стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто
пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.
4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из
аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica
superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года
встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается
через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически:
потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2
градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония.
Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области.
Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При
значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот
мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма
серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение
фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки
печени), вскрытие гнойников печени.
5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок
прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая
хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или
неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни,
обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно
удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после
аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там
определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных
наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была
зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное
содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина
тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации
нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие
свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства
хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в
глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями),
реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи
аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.
Лечение индивидуально. В процессе формирования свища
противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков,
восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются
консервативно.
Лечение острого аппендицита:
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является
операция - аппендэктомия.
Срочная операция показан во всех случаях , когда установлен диагноз острого
аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является
наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков без признаков
абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного
в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если
при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано
хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством
лапаротомии).
Предоперационная подготовка кратковременная и включает:
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6
часов).
3. Подготовку операционного поля.
4. Премедикацию.
Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии;
регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего
обезболивания. Последнее является предпочтительным.
Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех
основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и
этапа завершения операции.
Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом
Волковича-Дьяконова. эТо косой разрез в правой подзвдошной области,
проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок
и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости. При расположении
червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в
полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения
апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Ленандера по
наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля.
При трудном диагнозе (когда нельзя исключить друнгое заболевание органов
брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима среднниа лапартомия,
чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное
дренирование брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая
аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.
Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или
ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной
перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка.
После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании
на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание
отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между
лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его
обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную
сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.
Использованная литература.
1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.
2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.
3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград,
1972г.
4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита",
Киев, 1974г.
5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.
6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая
аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.
7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.
Страницы: 1, 2, 3
