белков, многих нейромедиаторов, связывание нейромедиатора с рецептором,
передача импульса, обмен ионов через плазматическую мембрану и т.д. Первая
реакция на гипоксию мозга возникает в виде угнетения синтеза белка. Синтез
белка и РНК протекает более активно в коре больших полушарий и мозжечка.
Метаболизм глюкозы обычно идёт с преобладанием аэробного пути, дающего
большее количество макроэргических соединений (36 молекул АТФ из 1 молекулы
глюкозы). Нарастающая гипоксия ведёт к преобладанию анаэробного гликолиза
более невыгодного энергетически (2 молекулы АТФ из 1 молекулы глюкозы). Из-
за дефицита энергии в митохондриях угнетается окислительное
фосфорилирование, происходит накопление молочной кислоты в клетке.
Одновременно в мозговой ткани повышается содержание углекислоты и
происходит смещение PH в кислую сторону. Возникает лактатацидоз. В итоге в
очаге ишемии происходит снижение мозгового кровотока, тогда как в окружении
его отмечается усиление кровотока в ущерб ишемической зоне – феномен
«роскошной перфузии» (по Лассену). Нарастающий в этих условиях дефицит
энергии приводит к дальнейшему нарушению энергозависимых процессов. Переход
на анаэробный гликолиз ведёт к увеличению неиспользованной в цикле Кребса
альфа-кетоглутаровой кислоты в аминокислоту глутамат, обладающую также
свойствами возбуждающего медиатора (Swanson et al.,1994) Кроме того,
нарастающий лактатацидоз блокирует обратный захват глутамата. Таким
образом, происходит накопление возбуждающего нейромедиатора в межклеточном
пространстве, что ведёт к развитию «глутаматной эксайтотоксичности», т.е.
возбуждению клеток глутаматом. Лактатацидоз в сочетании с нарастающей
гипоксией вызывает расстройство электролитного баланса нервных и глиальных
клеток: выход ионов К+ из клетки во внеклеточное пространство и перемещение
ионов Na+ и Ca++ в клетку, что подавляет возбудимость нейронов и снижает их
способность к проведению нервных импульсов.
Возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат) воздействуют на
нейронные рецепторы к N-метил – D-аспартату (NMDA – рецепторы),
контролирующие кальциевые каналы. Перевозбуждение их приводит к «шоковому»
раскрытию ионных кальциевых каналов и дополнительному избыточному притоку
ионов Ca++ из межклеточного пространства в нейроны и накоплению его в них.
Норадреналин, выделение которого при гипоксии вначале резко
возрастает, активирует аденилатцкилазную систему, стимулирующую образование
АМФ, что вызывает увеличение энергетического дефицита и ведёт к увеличению
ионов Ca++ в нервные клетки.
Избыточное внутриклеточное накопление ионов Ca++ ведёт к активации
внутриклеточных ферментов: липазы, протеазы, эндонуклеазы, фосфолипазы и
превалированию катаболических процессов в нервной клетке. Под влиянием
фосфолипаз происходит распад фосфолипидных комплексов в мембранах
митохондрий (фосфолипаза А2), внутриклеточных органелл (лизосом) и в
наружной мембране. Распад их усиливает перекисное окисление липидов (ПОЛ).
Конечными продуктами ПОЛ являются: малоновый диальдегид, ненасыщенные
жирные кислоты (особенно арахидоновая) и свободные радикалы О2. Конечные
продукты распада арахидоновой кислоты: тромбоксан А2 и др., гидроперекиси,
лейкотриены. Тромбоксан А2 и др. вызывают спазм церебральных сосудов,
усиливают агрегацию тромбоцитов и коагуляционные сдвиги гемостаза.
Лейкотриены обладают вазоактивными свойствами. Микроваскулярные нарушения
приводят к нарастанию ишемии в ишемизированном участке. Свободный радикал
О2 – это молекула или атом, имеющий неспаренный электрон на внешней
орбите, что обусловливает его агрессивность превращать молекулы клеточной
мембраны в свободные радикалы, т.е. обеспечивать самоподдерживающуюся
лавинообразную реакцию. Активации процессов ПОЛ способствует также быстрое
истощение антиокислительной системы, ферменты которой ингибируют
образование перекисей и свободных радикалов и обеспечивают их разрушение.
Кроме того, в ишемическом очаге снижается содержание веществ: альфа-
токоферола, аскорбиновой кислоты, восстановленного глутамата, которые
связывают конечные продукты ПОЛ. Накопление гидроперикисей ведёт к
образованию оксикислот и развитию оксидантного стресса.
Активированные нарастающей гипоксией клетки микроглии синтезируют
потенциально нейротоксические факторы: провопалительные цитокины
(интерлейкины 1,6,8), факторы некроза опухоли, лиганды для глутаматного
NMDA-рецепторного комплекса, протеазы, супероксидный анион и др.
Возбуждение NMDA-рецепторов приводит к активации фермента NO-синтетазы,
участвующей в образовании окиси азота из аргинина. Комплекс окиси азота с
супераксидным анионом способствует снижению выработки нейтрофинов.
Нейтрофины – это регуляторные белки нервной ткани, синтезирующиеся в её
клетках (нейронах и глии), действующие локально – в месте высвобождения и
индуцирующие ветвление дентритов и рост аксонов. К ним относят: фактор
роста нервов, церебральный фактор роста, нейтрофин-3 и др.
Противовоспалительные факторы (интерлейкины 4,10) и нейтрофины препятствуют
повреждающему действию на ультраструктуры нервных и глиальных клеток
нейротоксических факторов – конечных продуктов ПОЛ. Разрушение
фосфолипидного комплекса нервных клеток ведёт к выработке антител к ним.
Выброс противовоспалительных и вазоактивных веществ из ишемизированной
ткани мозга приводит к проникновению нейроспецифических белков в кровь, что
влечёт к развитию аутоиммунной реакции и выработке антител к нервной ткани.
В условиях нарастающего энергодефицита происходит дальнейшее угнетение
синтеза РНК, протеинов, фосфолипидов, а также нейротрансмиттеров. Угнетение
синтеза нейротрансмиттеров нарушает связи между нейронами и углубляет
метаболические нарушения в них. Снижение синтеза протеинов в ишемическом
очаге приводит к экспрессии генов клеточной смерти и запускает генетически
запрограммированный механизм гибели клеток – апоптоз, при котором клетка
распадается на части в виде апоптозных тел, отделяющихся в мембранных
пузырьках поглощаемых соседними клетками и/или макрофагами. В
патологический процесс быстрее и в большей степени вовлекаются глиальные
клетки, медленнее и менее значительно – нейроны головного мозга
(Pulsinelli, 1995). На этой стадии ишемии нарушения метаболизма обратимы.
Объём кровотока 10-15 мл на 100 г ткани мозга в 1 мин. – критический
порог, за которым наступают необратимые изменения – некроз (Hossman, 1994),
который сопровождается выходом содержимого клетки в межклеточное
пространство и развитием воспалительной реакции.
Острая недостаточность мозгового кровообращения в ВБС рассматривается
как преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная
ишемическая атака (ТИА) в ВБС. Она характеризуется острым возникновением
очаговой неврологической симптоматики обычно без общемозговых симптомов
(реже на фоне их слабой выраженности) вследствие кратковременной локальной
ишемии мозга. Очаговая неврологическая симптоматика длится от нескольких
минут (чаще 5-20 мин.) до нескольких часов (реже до 24) и заканчивается
полным восстановлением нарушенных функций за 24 часа. Хроническая
недостаточность мозгового кровообращения в ВБС рассматривается в
дисциркуляторной энцефалопатии. Однако, ишемический процесс мозговой ткани
при дисциркуляторной энцефалопатии носит необратимый характер и
сопровождается развитием некроза (т.е. инфарктов в белом веществе и
базальных ганглиях, реже в зрительном бугре, мосте) и воспалительной
реакцией (спонгиоз, пролиферация астроцитов, распад миелина с частичным
распадом осевых цилиндров), происходящей преимущественно периваскулярно.
При этом КТ и МРТ выявляют инфаркты в белом веществе и подкорковых узлах и
признаки внутричерепной гипертензии: расширение желудочков мозга (в большей
степени передних, реже задних рогов боковых желудочков с феноменом
«лейкоареоза» вокруг них за счёт снижения плотности белого вещества) или
атрофию коры с расширением субарахноидальных пространств полушарий большого
мозга. По той же причине хроническую сосудистую мозговую недостаточность в
артериях ВБС нельзя рассматривать как малый ишемический инсульт, т.е.
лакунарный инфаркт. Это позволяет выделить ТИА и ХНМК в ВБС в особую форму
сосудистой патологии мозга – вертебробазилярную недостаточность (ВБН).
Ишемический процесс при ВБН носит обратимый характер и КТ и МРТ, как
правило, не выявляют морфологических изменений.
В механизме происхождения ВБН более значимы атеротромботический фактор
и гемодинамический, «подключичное обкрадывание», менее значимы:
эмболический фактор, ангиоспазм и изменения реологических свойств крови
(гиперлипидемия, гиперфибринемия, полицитемия и др.).
К развитию ВБН (по степени значимости) ведут:
окклюзирующие и стенозирующие поражения артерий ВБС (особенно стеноз
позвоночных артерий и тромбоз основной);
1) деформация позвоночных артерий;
2) экстравазальные компрессии экстракраниальных отделов позвоночных
артерий.
Окклюзии чаще развиваются по типу тромбоза, реже эмболии. Основной
причиной окклюзии является атеросклероз. Атеросклеротические бляшки при
атеросклерозе чаще локализуются в устьях позвоночных артерий, в области
бифуркации основной артерии и в устьях их ветвей. Распадаясь,
атеросклеротические бляшки становятся причиной тромбоза. Тромб,
оторвавшийся от атеросклеротической бляшки, закупоривает дистальные ветви
Страницы: 1, 2, 3
