АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз – обычно системное заболевание, характеризующееся
внеклеточным отложением особого эозинофильного белка, различающегося по
происхождению, – амилоида, вызывающего нарушения функции различных органов.
Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и
глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. С помощью электронной
микроскопии и рентгеноструктурных методов четко показаны упорядоченность
строения амилоида, наличие в нем во-локнистых структур. Размеры фибрилл
составляют 7,5 – 10 нм в поперечнике и до 800 им в длину. Фибрилла состоит
из полипептидных цепей с кросс-бета-конформацией, что определяет двойное
лучепреломление при окраске конго красным, свойственное амилоиду. Кроме
фибриллярного белка, в состав амилоида входит другой белок – так называемый
Р-компонент, который одинаков при всех формах амилоидоза. Роль Р-компонента
в амилоидогенезе неясна. Возможно, это нормальный сывороточный белок,
который связывается с амилоидными фибриллами.
Этиология и патогенез. В зависимости от этиологии и особенностей
патогенеза выделяют идиопатический ( первичный), приобретенный (вторичный),
наследственный (генетический), локальный амилоидоз, амилоидоз при миеломной
болезни и APUD-амилоидоз. Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз,
который по происхождению приближается к неспецифическим (в частности
иммунным) реакциям. Он развивается при ревматоидном артрите, болезни
Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите,
бронхоэктатической болезни, реже при лимфогранулематозе, опухолях почки,
легкого и других органов, сифилисе, неспецифическом язвенном колите,
болезнях Крона и Уиппла, подостром инфекционном эндокардите, пеориазе и др.
Казуистически редко амилоидоз наблюдается при диффузных болезнях
соединительной ткани, саркоидозе.
Наследственный амилоидоз в нашей стране обычно связан с периодической
болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом
заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Реже встречаются
другие формы наследственного амилоидоза. В частности, выделяют
португальский нейропатический амилоидоз, характеризующийся периферической
полинейропатией, нарушением функции кишечника, иногда изменением
внутрисердечной проводимости, импотенцией, Отложения амилоида обнаруживают
во многих органах, в основном в стенках мелких сосудов и нервах.
Аналогичный вариант семейного амилоидоза описан в Японии. Другая форма
наследственного нейропатического амилоидоза с поражением верхних
конечностей, в основном кистей, помутиением стекловидного тела была
прослежена в семье швейцарского происхождения. Сходный вариант амилоидоза с
аутосомно-доминантным типом наследования наблюдали в немецкой семье.
Финский вариант – амилоидоз с атрофией роговицы и краниальной невропатией,
Известны также наследственный кардиопатический амилоидоз (датский тип),
нефропатический амилоидоз с глухотой, лихорадкой и крапивницей.
В отличие от вторичного и наследственного амилоидоза при первичном
амилоидозе установить причину или наследственный характер заболевания не
удается. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к
первичному амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который
выделяют в отдельную группу. В последнее время обращают внимание на
развитие амилоидоза в старческом возрасте (особенно у лиц старше 70 – 80
лет), когда поражаются головной мозг, аорта, сердце, поджелудочная железа.
Описывают новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз у пациентов,
находящихся на хроническом гемодиализе, характеризующийся деструктивной
артрапатией, синдромом запястного канала и костными дефектами. Вопрос о
взаимоотношении между амилоидозом и атеросклерозом остается до настоящего
времени открытым, хотя имеются указания, что атероматозные изменения могут
способствовать отложению амилоида.
APUD-амилоидоз – особый вид локальной эндокринной формы амилоидоза, при
котором образование основного компонента амилоидной фибриллы происходит из
продуктов жизнедеятельности клеток APUD -системы (апудоцитов), что
характерно для опухолей – апудом. К APUD -амилоидозу относят амилоидоз
стромы медуллярного рака щитовидной железы, островков поджелудочной железы,
аденомы паращитовидных желез, гипофиза, а также изолированный старческий
амилоидоз предсердий.
В последнее время предлагается подразделять амилоидоз по биохимическому
составу амилоидных фибрилл.
АА-амилоид – наиболее часто встречающийся ами-лоидный белок, аналогом
которого в сыворотке является белок SАА. Данный тип амилоидного белка
обнаруживают при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической
болезни. Его сывороточный предшественник (SАА) является белком, который
появляется в сыворотке крови при остром воспалении, опухолях, беременности,
ревматических заболеваниях и других состояниях. Показано, что белок SАА
синтезируется гепатоцитами, инициатором его синтеза является интерлейкин 1.
АF-амилоид выявляют при наследственных формах амилоидной
полиневропатии. Можно предположить, что сывороточным предшественником АF
является одна из полиморфных форм нормального преальбумина. АL-амилоид
состоит из Ig и фрагментов легких цепей Ig.
В 80-х годах у больных, длительно находящихся на гемодиализе, начали
часто выявлять синдром запястного канала, причиной которого было отложение
амилоида в синовиальной оболочке (АН-амилоид). Сывороточным
предшественником этого типа амилоидного белка является ?2-микроглобулин.
АS-амилодд наблюдается у клинически гетерогенной группы больных
пожилого возраста. Сывороточным предшественником данного типа амилоидного
белка является преальбумин.
Клиническая картина. клинические проявления ами-лоидоза разнообразны и
зависят от локализации амилоидных отложений, их распространенности.
Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, долго протекавт
бессимптомно, как и старческий амилоидоз, при котором отложения амилоида в
мозге, поджелудочной железе, сердце нередко обнаруживают только на
вскрытии.
Поражение почек наблюдают обычно при вторичном амилоидозе, реже при
первичном и наследственном. Амилоид вначале откладывается в мезангиуме
клубочков, затем вдоль базальных мембран. Постепенное распространение
амилоидных отложений и вовлечение в процесс сосудистой стенки приводит к
развитию основных проявлений амилоидаза почек – нарастающей протеинурии с
возникновением нефротического синдрома, почечной недостаточности, иногда
артериальной гипертензии. Нефротический синдром наблюдается у 50 – 60%
больных. Обычно он развивается постепенно вслед за весьма длительной
стадией умеренной протеинурии. У некоторых больных появление нефротического
синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой,
лекарственными веществами, вакцинацией или обострением основного
заболевания, может казаться внезапным.
Продолжительная потеря белка почками, достигающая 20 – 40 г/сут, а
также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение
всасывания и, следовательно, усиленное выведение белков через желудочно-
кишечный тракт) приводят к развитию гипоальбуминемии и связанного с ней
отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками –
характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки
развиваются рано и приобретают распространенный и упорный характер; они
остаются значительными даже в терминальном уремическом периоде и отличаются
резистентностью к мочегонныы средствам. Как проявление выраженной
диспротеинемии у большинства больных отмечают значительное увеличение СОЭ,
измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.), увеличение
содержания ?2 и ?-глобулинов.
Достаточно часто выявляют стойкую микрогематурию, иногда
макрогематурию, которая заставляет проводить дополнительное обследование
для исключения опухоли.
Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита.
Поражение канальцевого аппарата почек изучено мало.
Отложение амилоида в мозговом веществе почек может привести к
нефрогенному несахарному диабету, нарушению реабсорбции воды в
собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции
бикарбонатом. ХПН при амилоидозе характеризуется медленно развивающейся
азотемией, нередко в сочетании с выраженной протеинурией и частым
отсутствием артериальиой гипертензии.
Среди других проявлений амилоидоза следует отметить поражение сердца,
которое особенно характерно для первичного амилоидоза. Основные проявления
амилоидоза сердца – нарушения ритма и проводимости, прогрессирующая
сердечная недостаточность, кардиалгии, обусловленные, по-видимому,
поражением мелких коро-нарных артерий. На ЭКГ обнаруживают снижение
вольтажа зубцов, инфарктоподобные измеиения. При эхокардиографии выявляют
резкое утолщение и уплотнение миокарда, уменьшение размера полости левого
желудочка. В результате поражения надпочечников при амилоидозе развивается
артериальная гипотензия.
Поражение желудчно-кишечного тракта может проявиться в начальной стадии
вздутием живота, снижением аппетита. Значительно ухудшается состояние
больных при развитии синдрома мальабсорбции, приводящего к резкому
похуданию, изменениям водно-электролитного обмена. Иногда вследствие
длительной диареи заметно уменьшаются отеки.
Страницы: 1, 2
