Российский семейный врач 1997г. №1
Стр. 39-45
В статье изложены современные принципы антибиотикотерапии. Приведены
классификации пенициллинов и цефалоксинов. Отмечена актуальность
использования антибиотиков последних поколений в практике семейного врача.
СОВРЕМЕННЫЕ АНТИБИОТИКИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов
Институт фармакологии Санкт- Петербургского государственного
медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова, Россия
Современный период антибиотикотерапии характеризуегпся рядом
взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше
множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в
развитии внутрибольничных инфекций.
Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей инфекционных
заболеваний, что требует коррективов устоявшихся схем их лечения. Поистине
огромен перечень антибиотиков и он постоянно увеличивается за счет новых
препаратов, рекламируемые свойства которых не всегда проявляются в
клинической практике и в истинных возможностях которых иногда трудно
разобраться. Такое состояние фармацевтического рынка дезориентирует врача в
плане выбора оптимального антибиотика, а дорого- визна наиболее эффективных
из них невольно суживает спектр используемых средств и часто обусловливает
возврат к уже апробированным, привычным препаратам, что отражается на
качестве лечения. Кроме того, "эра вирусов" как определяют нынешний период
многие ведущие микробиологи и инфекционисты, прежде всего вирусов-
сапрофитов, постоянно обитающих в окружающей среде и в организме человека,
сказывается на его функциональных способностях и, применительно к
инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета (не путать со
СПИДом, имеющим специфическую природу и обозначаемому как
"документированный иммунодефицит"). Это, в свою очередь, выдвигает
повышенные требования к "мощности" антимикробного эффекта антибиотиков и в
определенной мере ограничивает их выбор препаратами с бактерицидными
свойствами, при применении которых рассчитывают в первую очередь не на
защитные силы макроорганизма, а собственно на способность самого
антибиотика подавить рост и размножение возбудителей инфекции.
Среди бактерицидных антибиотиков наиболее многочисленной и часто
используемой является группа А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов б-
лктамов, которые имеют общность строения и обладают принципиально сходным
механизмом действия. Они взаимодействуют со специфическими белками
("пенициллиносвязывающие белки" - ПСБ) цитоплазматической мембраны
бактерий, ингибируя активность транспептидаз, катализирующих финальный этап
синтеза клеточной стенки— соединение гликопептидных полимеров в цепочки. В
итоге образуются выпячивания клеточной стенки (клеточно-дефицитные бактерии
или протопласты) и вследствие растормаживания муреин гидроксилазы
происходит аутолиз стенки микроорганизмов. Выделяют до 8 типов ПСБ и
подтипы (а, б и т.д.) каждого из них, различающиеся по молекулярной массе и
функциональной роли. ПСБ существуют у грамположительных и грамотрицательных
аэробов и анаэробов, набор ПСБ у разных возбудителей весьма индивидуален,
что собственно и определяет их неодинаковую чувствительность к разным
антибиотикам. Действие бета-лактамных антибиотиков ориентировано
преимущественно на ПСБ 1-3 типов.
В-лактамные антибиотики подразделяют на пенициллины, цефалоспорины,
карбапенемы (тиенамицины), монобактамы и ингибиторы б- лактамаз. Ниже
представлены некоторые характеристики препаратов каждой из этих групп,
определяющие их клиническое, значение.
В-лактамные антибиотики
Пенициллины. Классифицируются на природные (биосинтетические) и
полусинтетические препараты (табл. 1), имеющие весьма существенные
фармакокинетические и спектровые особенности. Первые отчетливо выражены у
природных пенициллинов и определяют их путь и частоту применения. Известно,
что "родоначальник" группы бензилпенициллин (пенициллин G) в виде
преимущественно Na соли вводится парентерально, причем его
непродолжительный период полуэлиминации предопределяет необходимость
введения каждые 4 часа, независимо от разовой дозы. Уровень концентрации
бензилпенициллина в крови зависит от состояния печени и почек и при
снижении их функции период полуэлиминации антибиотика может увеличиваться
до 16-30- часов. Бициллины (1, III, V) - препараты пролонгированного
действия, а феноксиметилпенициллин — первый кислотоустойчивый пенициллин
для энтерального применения. Природные пенициллины являются препаратами
узкого спектра действия и в настоящее время сохраняют хорошую активность в
отношении большинства штаммов граммположительность и грамотрицательность
кокков (за исключением стафилококков - см. ниже). Corynbacterium
diphtheriae. Teponema palidum. Учитывая, что ведущее место среди
возбудителей внебольничных пневмонии занимают пневмококки (St.pneumoniae),
бензил-пенициллин по-прежнему рассматривается среди препаратов первого ряда
для лечения инфекций дыхательных путей, хотя в последние годы
прослеживается явная тенденция к нарастанию резистентности пневмококков и
других микробов к антибиотику. Высокочувствительны к препарату большинство
анаэробов (за исключением Bacteroides fragilis), включая различные виды
Clostridium, в то время как грамотрицательные бактерии, в частности Proteus
mirabilis и Е.coll тормозятся антибиотиком только в очень высоких
концентрациях.
Среди полусинтетических пенициллинов важную роль в свое время сыграли
метициллин, оксациллин, диклоксациллин и другие "антистафилококковые"
антибиотики, обладающие устойчивостью к продуцируемым микробами~б-
лактамазам (пенициллиназам). Пенициллиназо- продуцирующие штаммы в 15-80
раз более чувствительны к метициллину, чем к бензил- пенициллину, в то
время как последний превосходит полусинтетические препараты по активности
против других чувствительных к нему микроорганизмов. Наибольшая
"антистафилококковая" активность присуща диклоксациллину, другие
антибиотики этой группы примерно одинаково эффективны, но отличаются по
кислотоустойчивости парантерально используются метициллин и нафциллин).
Последний обеспечивает в ЦНС концентрацию, достаточную для лечения
стафилококкового менингита.
Спектровые недостатки этих, а также природных пенициллинов были в
определенной мере устранены после создания ампициллина, давшего начало
пенициллинам широкого спектра действия. Помимо кокков (за исключением
стафилококков), ампициллин и его эфиры подавляют большинство
грамотрицательные возбудителей (минимальная ингибирующая концентрация - МИК
около 1,5 мкг/мл), кроме синегнойной палочки, клебсиеллы, серраций и
некоторых других. Из эфиров, которые гидролизуются в ампициллин в процессе
всасывания в организме, пролонгированным эффектом обладает бакапмициллин (2
раза в сутки); Амоксициллин отличается меньшей активностью при шигеллиозе и
более продолжительным действием. Свойства пенициллинов разных групп
объединяет комбинированный препарат ампиокс (ампициллин + оксациллин). К
сожалению, карбенициллин и другие так называемые "антипсевдомонадные"
антибиотики в наши дни не проявляют достаточной активности против
большинства штаммов Pseudomonas aeruginosa.
Выделяют также полусинтетические пенициллины с преимущественной
активностью против грамотрицательных микроорганизмов, предназначенные для
борьбы с энтеробактериями (табл. 1). Примечательно, что они связываются с
иными "Рецепторами" (ПСБ) микробной клетки, нежели другие пенициллины,
поэтому проявляют синергизм при комбинировании с р-лактамными
антибиотиками. Как и 'антипсевдомонадные" пенициллины, они применяются
парентерально 4-6 раз в сутки.
Круг показаний для применения антибиотиков группы пенициллина довольно
широкий и, помимо инфекций дыхательного тракта, вклю- чает в себя
бактериальный эндокардит, бакте- риальный менингит, гнойно-септические забо-
левания кожи, мягких тканей и малого таза, различные формы гонококковой
инфекции и сифилис, лептоспироз, газовую гангрену и некоторые другие.
Однако в связи с многолетним применением и развитием к ним резистентности
ранее чувствительных возбудителей требуется применение пенициллинов в
"мегадозах", что осуществимо в связи с их низко токсичностью. Так обычным
является использование бензилпе- нициллина натриевой соли в суточных дозах
15- 25 млн ЕД, причем доказано, что только при превышении этих доз
возникает реальная угроза нарушений кроветворения, нефропатии, нейро-
токсических и некоторых других тяжелых осложнений, особенно у пожилых и у
больных с нарушениями выделительной функции почек. Именно пенициллины
рассматриваются в качестве антибиотиков выбора на всех сроках беременности.
К сожалению, неотъемлемый спутник пенициллинов - аллергические реакции,
которые бывают замедленного и немедленного типов, проявляются как правило
крапивницей (вероятность развития анафилактческого шока не более 0,04%)и
требуют определения индивидуальной чувствительности к препаратам группы.
Общий недостаток пенициллинов, да и практически всех современных
антибиотиков, заключается в их недостаточной эффективности против
стафилококков. Обусловлено это не столько продукцией пенициллиназы, сколько
способностью стафилококков изменять структу- ру и аффинитет ПСБ (особенно,
Страницы: 1, 2, 3
