Сосудистые заболевания ЦНС
Инсульты (insyltus - приступ)
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит
к стойким нарушениям мозговой функции. Частота от 1,3-7,4 на 1000 в год.
Япония – 15,7 (у лиц после 40), США – 1-2 сл, в Европе – ежегодно 1 млн.
инсультов, на 100 млн. – 0,5 млн. инсультов.
Если до 45 лет смертность от мозговых кровоизлияний превышает
смертность от размягчения мозга в 2-7 раз, то к 70-80 годам смертность от
размягчения превышает смертность от кровоизлияний в 4 раза.
Факторы риска: генетическая предрасположенность, гиперлипидемия, АГ,
гипергликемия, ожирение, курение, возраст.
В последнее время инсульты помолодели, участились у лиц 30-40 лет. При
этом насчитывается около двух десятков этиологических причин инсультов у
молодых. Смертность от инсультов составляет около 50 %.
По характеру патологического процесса инсульты делят на 2 группы:
геморрагические и ишемические (инфаркты мозга).
Геморрагический инсульт
К геморрагическим инсультам относят кровоизлияния в вещество мозга и в
подоболочечные пространства (субарахноидальное, эпи- и субдуральное).
Наблюдаются сочетанные формы кровоизлияний: субарахноидально-
паренхиматозные, перенхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-
вентрикулярные.
Этиология: при гипертонической болезни, вторичной артериальной
гипертензии, системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся
артериальной гипертензией и др.
Вероятность развития инсульта при АД выше 200 мм рт. ст. в 13 раз
больше чем при АД до 140 мм рт. ст.
Локализация: чаще всего кровоизлияния развиваются в области
подкорковых узлов (латерально от внутренней капсулы и медиального
сплетения) – 66 %, мозжечок – 10 %, мост – 5 %.
Патогенез: 1)кровоизлияние типа гематом (85 %) сопровождается
образование полости содержащей жидкую кровь или сгустки. Основной механизм
– разрыв патологически измененного сосуда. Вследствие повышения
проницаемости сосудистой стенки возникает субэндотелиальная серозная
инфильтрация, которая сопровождается транссудацией. Острый внутристеночный
отек приводит к аневризматическому расширению сосуда и его разрыву – этот
вариант развития кровоизлияния составляет 85 % случаев развития
геморрагического инсульта (рексисный механизм). Образование гематомы идет
путем раздвигания кровью вещества мозга за счет резервных пространств
(желудочки, подпаутинное пространство). В 85 % случаев – кровь прорывается
в желудочки.
2) Кровоизлияние типа геморрагического пропитывания (чаще в таламусе)
– 15 % случаев. Возникает в результате слияния мелких очагов кровоизлияний,
появившихся путем диапедеза из мелких сосудов.
3) разрыв врожденных аневризм – субарахноидальное кровоизлияние –
базальная поверхность мозга, латеральная борозда.
Клиника: развивается внезапно, чаще днем, в период активной
деятельности (очень редко в покое, во время сна).
Патоморфология: очаги кровоизлияний чаще всего возникают в бассейне
средней мозговой артерии. При кровоизлиянии типа гематомы в области
капсулы, подкорковых узлов возникает полость заполненная кровью; в случае
кровоизлияния типа диапедеза – очаг возникает вследствие слияния
множественных мелких очагов.
Локализация кровоизлияний в области подкорковых узлов связана с
особенностями кровоснабжения этой зоны: стриарные артерии отходят от
средней мозговой артерии под прямым углом, не имеют анастомозов,
коллатерального кровообращения – поэтому не обеспечивается амортизация
внезапных повышений АД, из-за этого в этих сосудах чаще развиваются
дегенеративные изменения стенок – разрыв. Есть и другая точка зрения – эта
зона (подкорково-капсулярная) граница двух артериальных систем с разным
давлением, которые не анастомозируют друг с другом (поверхностные корковые
артерии и глубокие ветви средней мозговой артерии).
Различают латеральные (40 %), медиальные кровоизлияния (в зрительный
бугор – 10 %), смешанные – 16 %, белое вещество полушарий, мозжечок (6-
10 %), ствол – 5 %.
При значительных кровоизлияниях возникает отек мозга, что приводит к
дислокации с вклинением его в тенториальное отверстие, что сопровождается
вторичным кровоизлиянием в ствол и чаще всего приводит к смерти.
Симптомы: общемозговые – головная боль, тошнота, рвота, нарушение
сознания, от оглушения до комы, при оглушении может быть двигательное
возбуждение, гиперемия лица. Очаговые – наиболее частый очаговый симптом
гемиплегия с центральным парезом лица и языка, гемигипестезия и
гемианопсия.
- возможно изменение тонуса приступообразного характера – горметония
(короткие приступы тонических сокращений мышц парализованных
конечностей) – особенно при прорыве в желудочки.
- первые часы в мышцах развивается гипотония (которая сменяется
гипертонией через несколько часов, а иногда дней), "рука падает
как плеть"
- через несколько часов (или на следующий день) развивается
менингеальные симптомы (Кернига на не парализованной стороне,
отсутствие Кернига на стороне паралича – один из критериев
определения стороны паралича)
- повышение температуры тела до 37-40 (С, особенно при близости
очага к гипоталамусу, лейкоцитоз, повышение сахара, гиперемия лица
- симптом паруса (надувание щеки на стороне паралича), плавающие
движения глаз, расширение зрачков на стороне паралича, парез
взора–смотрит на парализованные конечности
- расстройство дыхания (клокочущее), сердечной деятельности,
стволовые расстройства
- гемморагии глазного дна, отек сетчатки.
Состояние больных при кровоизлиянии очень тяжелое, особенно при
кровоизлиянии в ствол, мозжечок (больные с этой локализацией не выживают).
Если больной выживает, то постепенно восстанавливается сознание, появляются
корнеальные и сухожильные рефлексы. Общемозговые симптомы регрессируют и на
первый план выступают очаговые.
Так как чаще всего кровоизлияние происходит в зоне внутренней капсулы,
то очаговые складываются из капсуляр6ной гемиплегии, гемианестезии,
гемианопсии + VII, XII ЧМН. При повреждении левого полушария – афазии,
правого – апракто-агностический синдром, нарушение схемы тела. Затем
появляются движения, сначала в руке, затем в ноге. Резко повышается тонус –
поза Вернике-Манна. Изменяется чувствительность от анестезии до гипестезии.
Течение: летальность от 75 до 95 %. До 45 % умирает в первые сутки,
остальные в течение 1-2 недель.
Лечение: уложить в постель, придать голове возвышенное положение,
приподнять головной конец кровати. Лечение направлено на нормализацию
витальных функций, остановку кровотечения и отека мозга. После решения этих
задач – по возможности удаление гематомы (противопоказание –
злокачественная АГ, нарушение жизненно важных функций организма).
1. освободить дыхательные пути – отсосы, ротовые и носовые
воздухоотводы, вдыхание кислорода с парами спирта
2. охлаждение головы (пузырь со льдом), снижение температуры при t
> 39 (C, анальгин, лед на область крупных сосудов
3. снижение АД – фуросемид, ганглиоблокаторы (при АД выше 200 мм
рт. ст.)
4. препараты повышающие свертываемость крови – 5 % раствор
аминокапроновой кислоты, викасол – 2,0-1 %
5. отек мозга – фуросемид, маннит (1 г на 200 мл физраствора)
6. восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-
щелочного равновесия – 30 мл на 1 кг в сутки.
Хирургическое лечение: при латеральных гематомах в первые сутки
(летальность при хирургическом лечении снижается с 80 % до 45 %).
Внутримозговые гематомы – в молодом возрасте (20 – 30 лет) –
врожденные аневризмы (формируются на 5 неделе внутриутробного развития) или
ангиомы. Возникают среди полного здоровья, чаще всего в белом веществе
полушарий могза. Иногда могут предшествовать головные боли по мигренозному
типу (у 15 % процентов больных) или эпиприступы, чаще диксоновского типа,
реже – генерализованные.
Клиника: внезапная потеря сознания, рвота, начинают появляться
очаговые симптомы, которые постепенно нарастают, затем расстройство
сознания.
Лечение – хирургическое.
Субарахноидальные кровоизлияния
Причина – разрыв аневризмы (мешотчатая, S-образная, сферическая).
Располагается в основном на основании мозга.
Этиология – аневризмы врожденные, травматические, ГБ и Ц.А., может
иметь инфекционно-токсическую этиологию. У молодых имеет чаще
аневризматическое происхождение, у 40-60 летних – чаще всего причиной
является гипертоническая болезнь.
Клиника: внезапная острая головная боль (50 %), по типу "удара в
затылок", "распространения в голове горячей жидкости", рвота, нарушение
сознания – сопор, кома (50 %), оглушенность (32 %), психомоторное
возбуждение, эпиприпадки (3-18 %). Менингеальные симптомы, очаговые
симптомы в виде поражения IV, VI, III ЧМН, гипестезии I и II ветви V нерва,
угнетение спинномозговых рефлексов с двух сторон.
Гипоталамические расстройства наблюдаются почти у всех больных:
Страницы: 1, 2, 3
