и туловище, реже на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-
либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно.
Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли
представляет собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования,
располагающиеся в фасциях, апонефрозах, по периосту, суставным сумкам, в
подкожной клетчатке. Излюбленная локализация – разгибательные поверхности
локтевых , коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых
отростков позвонков и др. Ревматические узелки появляются незаметно для
больных и также быстро исчезают или в течение 1-2 месяцев подвергаются
обратному развитию без остаточных явлений.
Лабораторные данные.
Для определения активности воспалительного процесса используют такие
лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания
серомукоидных белков, фибриногена, (1- и (2-глобулинов, СРБ и др.
Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стрептолизину,
стрептокиназе, стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием
диагноза.
I. ОСНОВНЫЕ (БОЛЬШИЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ:
? Кардит
? Полиартрит
? Хорея
? Подкожные узлы
? Кольцевидная эритема
? Ревматический анамнез
? Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus,
проводимой в течение 3-5 дней.
II. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
(по А.И. Нестерову)
A. Общие:
• повышение температуры;
• адинамия,быстрая утомляемость, раздражительность, слабость;
• бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность;
• потливость;
• носовое кровотечение;
• абдоминальный синдром.
Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели:
• лейкоцитоз (нейтрофильный);
• диспротеинемия (увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ,
повышение содержания (2- и (-глобулинов, сывороточных мукопротеидов,
гликопротеидов);
• патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в
крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ;
• повышение проницаемости капилляров.
Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и
двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.
Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными
проявлениями болезни являются хорея, кольцевидная эритема или
ревматические узелки. При полиартрите или кардите диагноз ревматизма
можно поставить лишь при наличии большого числа как основных, так и
дополнительнах критериев.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика ревматизма в ранних стадиях болезни
основывается на выявлении полиартрита (моно-олигоартрита) и кардита.
Естественно, должны учитываться связь болезни со стрептококковой
инфекцией, возраст больного, семейный ревматический анамнез, особенности
клинической картины полиартрита (наличие полиартралгии). Однако
ревматический полиартрит необходимо дифференцировать от реактивных
артритов, в первую очередь иерсиниозных и сальмонелленых, ювенильного
ревматоидного артрита, геморрагического васкулита.
При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диагноз
с многочисленными неревматическими миокаритами (вирусными, бактериальными
и др.).
Лечение.
Успех в лечении ревматизма и предупреждении развития и предупреждении
развития порока сердца связан с ранним распознаванием и проведением
индивидуализированного лечения, основанного на оценке варианта течения,
степени активности патологического процесса и выраженности кардита,
характера клапанного порока сердца, состояния миокарда, других органов и
тканей, профессии больного и др.
В общих чертах такая программа складывается из противомикробной и
противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на
восстановление иммунологического гомеостата, организации рационального
сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а так же
подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лечение
больных со сложными пороками сердца.
Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с
перенесённой А-стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий
бактерицидное действие на все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает
10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период
активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгированный
препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы 1 200 000 – 1 500 000 ЕД.
калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД. каждые 4 часа в течение 5 дней
при ангине и 2 недели при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение
бициллина в дозе 1 500 000 ЕД. Детям назначают дозу, соответствующую
возрасту, - по 400 000-600 00 ЕД./сутки. При непереносимости пенициллина
можно назначать эритромицин по 250 мг 4 раза в день по той же схеме
введения, как и пенициллин.
Необходимо выявлять хронический тонзиллит, проводить тщательное
консервативное лечение, а при необходимости – оперативное удаление
миндалин.
К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее
время для лечения активной фазы ревматизма, относятся
глюкокортикостероидные препараты, салициловые, индольные производные,
дериваты фенилуксусной кислоты и др.
Преднизолон в дозе 20-30 мг в сутки показан при первичном ревмокардите
(особенно при ярком и умеренно выраженном), при полисирозитах и хорее. С
нашей точки зрения, развитие вальвулита также является показанием к
лечению этими препаратами.
При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности процесса,
наличием выраженного или умеренного кардита необходимы также
кортикостероидные препараты в том числе и при развитии сердечной
недостаточности вследствие активного кардита. В этих случаях
препочтителен триамцинолон в дозе 12-16 мг в сутки как препарат
обладающий меньшей способностью нарушать электролитный баланс.
Кортикостероидные препараты не рекомендуются при первой степени
активности и слабовыраженном кардите из-за усиления дисметаболических
процессов в миокарде.
Преднизолон в дозе 20-30 мг/сутки (или другой препарат в
эквивалентной дозе) назначают до достижения лечебного эффекта, обычно в
течение двух недель, а затем дозу снижают на 2,5-5 мг(полтаблетки) каждые
5-7 дней. Весь курс лечения продолжается 11/2 – 2 мес. (всего на курс 600-
800 мг).
В связи с влияние кортикоидных препаратов на водно-солевой обмен
в лечебный комплекс должны включаться хлорид калия по 3-4 г/сутки,
панангин и др., при задержке жидкости - антагонисты альдостерона
(верошпирон до 6-8 таблеток в день), мочегонные (лазикс по 40-80
мг/сутки, фурасемид по 40-80 мг/сутки и др.), при эйфории –
транквилизаторы и др.
Нестероидные противовоспалительные препараты нашли широкое применение
при активном ревматизме.
В настоящее время наибольшее распространение получили средние дозы
ацетилсалициловой кислоты – 3-4 г в сутки, реже 5 г в сутки и выше.
Показания к назначению салицилатов : 1) минимальная степень активности,
умеренно и слабо выраженный кардит преимущественно миокардит; 2) затяжное
лечение ревматизма, подозрение на латентное лечение, при котором динамика
клинических и лабораторных показателей под влиянием лечения позволяет
распознать этот вариант течения; 3) длительное лечение при стихании
активности процесса и отмена кортикостероидов, а также после выписки из
стационара. 4) возвратный ревмокардит на фоне тяжёлых пороков сердца и
недостаточности кровообращения, поскольку салицилаты не задерживают
жидкости, предотвращают наклонность к тромбообразованию, стимулируют
дыхательный центр; 5) предупреждение обострения ревматизма в весенне-
осенние периоды и особенно после перенесённых интеркуррентных инфекций (в
сочетании с антибиотиками).
Ацетилсалициловую кислоту назначают по 1 г 3-4 раза в день после еды в
течение 1-3 месяца и более при хорошей переносимости и условия
тщательного контроля за побочными действиями.
Производные индолуксусной кислоты – индометацин – с успехом
применяется при ревматизме более 20 лет.
Индометацин оказывает выраженный лечебный эффект: исчезают
субъективные симптомы кардита (кардиалгии, сердцебиение, одышка) уже к 8-
10-му дню лечения и объективные к 14-16-му дню. Ещё быстрее исчезают
полиартрит и полисерозит. Отмечено положительное влияние препарата на
цереброваскулит и лёгочный васкулит. Положительная динамика была наиболее
яркой при III-II степени активности ревматизма, выраженном и умеренном
кардите.
При затяжном и непрерывном рецидивирующем течении ревматизма
нестероидная противовоспалительная терапия, как правило, сочетается с
многомесячном и при необходимости многолетним приёмом аминохинолиновых
производных – делагила или гидроксихлорохина (плаквенила) соответственно
по 0,25 г и 0,2 г два раза в день после еды в течение месяца, а затем по
0,2 г после ужина по мере надобности под контролем врача (побочные
явления – гастралгии, поражения зрения, лейкопения, дерматиты и др.).
Основы терапии ревматизма составляет система этапного лечения –
стационар – поликлиника – курорт.
В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию,
начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую
работоспособность больного. После снижения активности ревматического
процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап,
предусматривающий направление ребёнка и подростка в специализированный
ревматологический санаторий, а взрослого больного – в кардиологический
местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная
цель второго этапа – продолжение лечения нестероидными
противовоспалительными препаратами (индивидуально подобранными в
стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении
ревматизма), бициллином – 5, реабилитация.
Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое
лечение больного ревматизмом. Задача диспансеризации 1) осуществление
лечебных мероприятий, направляемых на окончательную ликвидацию активного
ревматического процесса; 2) проведение симптоматической терапии нарушений
кровообращения у больных с пороком сердца, решение совместно с
кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков; 3) решение
вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4)
осуществление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики
рецидивов заболевания.
Страницы: 1, 2, 3, 4
