результатами эндоскопического исследования могут расцениваться как
возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области.
Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характеризуется
развитием хронического антрального или распространенного гастрита. В
желудке имеется значительное, а при распространенном гастрите большое
количество содержимого и слизи. Тонус желудка нормальный, перистальтика
средними и глубокими волнами. При оценке эвакуации с использованием
контрастированной пищи небольшое ее количество определяется в желудке у
большинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен
дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие
привратника и порция контрастированной пищи поступала в двенадцатиперстную
кишку. У одних больных эта порция тотчас забрасывается обратно в желудок, у
других — прошедшая через привратник порция контрастированной пищи доходит
до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращается в желудок.
Такие антиперистальтические движения повторяются неоднократно, а в тощую
кишку содержимое не поступает. Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной
кишки, дуоденогастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка
взаимосвязаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации
язвенного дефекта должен основываться на результатах клинико-
рентгенологических исследований.
Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия
становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные
группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли
прямые и косвенные симптомы.
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на
контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от
многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,
наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,
сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном
проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом
выявляется в 89—93% случаев. Современное правильно проведенное
рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.
Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,
линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что
форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма
язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.
По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления
форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы
имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы—закругленную
форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно
тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения
больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма
язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным
эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью
чаще овальные, в стадии рубцевания — линейные или разделяются на более
мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с
солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует
подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием
оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или
трехслойности служит более достоверным признаком каллезной язвы. Форму
язвенной ниши следует оценивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К.
Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии
неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длится 65—70 в
среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализация независимо от
амбулаторного лечения позволяет несколько уменьшить длительность этого
цикла. При госпитализации через 3—4 нед от начала клинического обострения
он составляет в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 нед— 10 нед,
в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной ниши. Размеры
язвенной ниши весьма вариабельны. Большинство авторов выделяют обычные язвы
размером до 20 мм, большие — свыше 20 мм и гигантские — более 30—40 мм. Не
исключается возможность слияния множественных близко расположенных обычных
язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей
злокачественную. Чаще при язвенной болезни развиваются одиночные язвы, но
могут быть и множественные. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981)
развитие множественных гастро-дуоденальных язв при обострении хронической
рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса:
при этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при
непрерывно рецидивирующем течении заболевания. Язва пилорического канала и
дуоденальной зоны может обусловить моторно-эвакуаторные нарушения и
возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и
трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза
вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множественных язв в
этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и
двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке. Процент
выявления множественных язв при рентгенологическом исследовании, по данным
О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с
множественными язвами у 64 (76%) рентгенологически была выявлена только
одна язва, а у 20 (24%) больных—изменений вообще не обнаружено. Это
положение следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в желудке и
двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического
исследования высока, при этом имеют значение как квалификация рентгенолога,
так и другие описанные факторы. Множественные язвы в двенадцатиперстной
кишке рентгенологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся
деформация луковицы вследствие отека, спазма и рубцовых изменений может
ограничить возможность их обнаружения. Множественные язвы желудка редко
выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что
стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения
(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное
контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры
язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению
П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для
сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще
становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в
просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи
и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев
появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до
20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные
данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со
злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать
только наряду с другими симптомами и клинической картиной.
Косвенные морфологические симптомы. Как указывалось выше, хроническому
гастриту, дуодениту и гастро-дуодениту придается особое значение в течении
язвенной болезни. Это находит свое подтверждение н при рентгенологическом
исследовании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastritis» как
симптом язвенной болезни. В последующем установили, что гастритический
симптомокомплекс наиболее выращен при расположении язвы ближе к выходному
отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Результаты
приведенных исследований еще раз подчеркивают несомненную роль гастрита в
развитии и течении язвенной болезни при различных локализациях язв. В
период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило,
сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной
кишки (у некоторых больных—с энтеритом). Рентгено-эндоскопические
сопоставления показывают, что даже при маловыраженных рентгенологических
симптомах гастрита, но значительно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и
дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гастрит.
Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным состоянием и в период
развившейся язвы показывает, что выраженность симптомов гастрита
(гастродуоденита) увеличивается. Дефект (вал) вокруг ниши выявляется
приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим
субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная
инфильтрация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, разрастание
соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или
несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву
полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша
не определяется, а выявляется только дефект наполнения по Шаулю.
Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают
при медиогастральных язвах, чаще — при пилоро-дуоденальных. Ю.Н. Соколов и
Н.У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к
язвенной нише значительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко
принимают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает
Страницы: 1, 2, 3