• мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины;
• недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек,
отсутствие яичек в мошонке у мальчиков);
• мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности
неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным):
• меньшая двигательная активность, слабый крик (писк);
• преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без
физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в
возрасте 1—2 мес;
• снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых
недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в
течение 1—2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2—3-й нед, менее
1000 г — к 1 мес жизни;
• выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего
глазные симптомы — симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные
яблоки) после 10—12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о
незрелости.
Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у
доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3
функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3—4 мес.
Особенности питания
Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское
молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в
зависимости от срока беременности.
Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит
медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть
обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению
грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в
отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко,
детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию
неправильного сосания и отказу ребенка от груди. Для правильной организации
грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:
• объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного
развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;
• для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать
метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного
ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже
если он ее не сосет;
• до установления нормальной лактации использовать режим свободного
вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После
установления лактации кормить его 7—8 раз в сутки, с 3—4 мес допустим
переход на б-разовый режим кормления;
• при недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать
матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное
молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном)
виде;
• объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь
нужно давать только после кормления грудью;
• для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм
(сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую
вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском
молочной железы (см. рис. 1).
При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание можно
использовать те же адаптированные смеси, что и для доношенных (см.
Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных
повышена потребность в пищевых ингре-
Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на
1 кг массы тела)
|Пищевой |Количеств|Пищевой Количество в|
|ингредиент|о в |период ингредиент |
| |период |активного роста (со |
| |активного|2-й нед жизни до 1 |
| |роста (со|года) |
| |2-й иед | |
| |жизни до | |
| |1 года) | |
|Вода, мл 130—200 |Хлор, ммоль 2—3 |
|Белок, г 3—4 |Кальций, ммоль |
|Углеводы, г 12—15 |1,5—2,5 Фосфор, |
|Жиры,г 6—8 Натрий, |ммоль 1,1—2,2 |
|ммоль 2—3 Калии, |Магний, ммоль |
|ммоль 2—4 |0,25—0,5 Железо, мг |
| |1,5—2 |
диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются
специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и
др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 %
необходимого объема питания), с 1,5 —2-месячного возраста.
Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, по
рекомендации ВОЗ (1993), до 4—6 мес он не нуждается в дополнительных
пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания
недоношенных — до 1,5—2 лет.
Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у
недоношенных те же, что у доношенных.
Отличительные особенности питания на 1-м году жизни:
• пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре,
каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 —2 нед
раньше, а при массе меньше 1500 г — на 1 — 2 мес позже, чем доношенным
детям;
• до 3 мес дают только осветленные со'ки, соки с мякотью и фруктовое пюре
можно вводить после 3 мес;
• печень и мясной фарш используют в питании с 5—5,5 мес (для профилактики
железодефицитной анемии);
• все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества
(соки с 3—5 капель, кашу и пюре — с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно
увеличивают и доводят до нормы за 8—10 дней.
Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении — см.
табл. 5.
Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определить с учетом его
потребностей в килокалориях на 1 кг массы, которая составляет в 1-й день
30—35 ккал, к 5-м сут — 50, к 10-му дню — 100, в 2 нед —110—120, к 1 мес —
140—150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям
в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и
килокалории) (см. табл. 4).
54
Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от
массы тела при рождении)
|Возра|Масса тела, г |
|ст, | |
|мес | |
| |1000-1749 |1750-2500 |
|От 1 7 кормлений через 3 ч, днев- До |
|2—2,5 мес 7 кормле-до 3—4 ной сон по |
|2,5 ч 4 раза, ний, затем б кормлений |
От 3—4 6 кормлений через 3,5 ч, до б—7 дневной сон по 2—2,5 ч 4 раза,
бодрствование 30—40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза,
бодрствование до 1 ч, ночной сон 6—7 ч
От 6—7 5 кормлений через 4 ч, до 9—10 дневной сон по 2 ч 3 раза,
бодрствование 1,5—2 ч, ночной сон 6—8 ч
От 9—10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза,
бодрствование 2ч — 2ч 15 мин, ночной сон 6—8ч
До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 — через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч
3 раза, бодрствование до 1,5ч, ночной сон 6—7 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч,
ночной сон 6—8 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5—2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч,
Рекомендации по уходу
Практически здоровые недоношенные дети с массой при рождении более 2300 г
могут быть выписаны из родильного дома на 7—8-й день жизни. Менее зрелые и
больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при
детских больницах и выписываются домой в возрасте 1—3 мес. У большинства
недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы,
неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что
обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода,
заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-
гигиенического режимов.
Комфортный температурный режим предусматривает следующее:
• температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22—24°С.
Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных
дверей;
• детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью
источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и
55
других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть
согрето;
• гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для
новорожденных — 38—37,5°С, к 2 мес снижается до 37—Зб°С, продолжительность
— 5—7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки
используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2—3
столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в
течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;
• прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после
выписки из стационара, начиная с 20—30 мин и постепенно увеличивая до 2—3
ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу
можно при массе тела 2500—3000 г, продолжительность первой прогулки — 10—15
мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят
ежедневно с увеличением длительности до 1—2 ч в день при температуре до
-10°С.
Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и
массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых
недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2—3 нед,
обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры
следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4
раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания
разрешаются со второй половины первого года жизни.
В 3 нед—1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2—3 мин 1—2 раза,
затем 3—4 раза в день. С 1—1,5 мес проводят поглаживающий массаж.
Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2—3 мес
детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг — после 5—6
мес. С 7—9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у
доношенных детей.
Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять
внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые
области коры головного мозга. Детям в возрасте 3—7 мес проводят ежедневный
массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание).
После 8—9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими
предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).
Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима
предусматривает:
• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с
применением мыльного раствора) и его проветривание (2—3 раза в день);
• обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-' том с
ребенком, частую (2—3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает
за младенцем;
56
• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;
• строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;
• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша.
Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за
новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»);
• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3—4 мес и
в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;
• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних
раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).
Проблемы недоношенных детей
Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска
по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные,
заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20—25 раз)
летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше, чем
доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %.
Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих
массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается
отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % —
неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский
церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за
недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное
диспансерное наблюдение.
Основные задачи диспансерного наблюдения:
• максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
• контроль за выполнением режима дня и питания;
• повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные
процедуры, общий массаж);
• профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витамин dz по
500—1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) — и
железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);
• проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.
Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания
недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание
перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней
выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям
способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и
крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-
57
чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, неврологические
нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возникновению новой
проблемы — необходимости длительной реабилитации этих детей.
Основным критерием оценки отдаленных последствий у недоношенных детей
является частота нервно-психических нарушений — умственные или личностные
дефекты, которые мешают им адаптироваться в окружающей среде (детский
церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в
специальных школах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела,
гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально-
экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и
условий жизни ребенка должна быть разработана индивидуальная программа
комплексной реабилитации — медикаментозной, физической, психосоциальной. К
реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться
семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено
снижение показателей умственного развития начиная с 1—2-летнего возраста.
В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль
принадлежит семейному врачу, в задачи которого входит:
• строгое выполнение рекомендаций стационара по продолжению лечения
недоношенного на дому;
• налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение
дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время
убедить их, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов
неблагоприятный исход не предопределен;
• постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка,
знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при
рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррекция возникающих нарушений
(совместно с профильными специалистами);
• ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).
Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в
зависимости от массы тела при рождения
|Месяц |Прибавка массы |
| |при массе тела |
| |при рождении, г |
| |2500—1500|1499-1|
| |г |000 г |
|1-й 400 2—10-й |300 |
|700 11—12-й 500 |600 |
| |400 |
Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного
развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы
тела при рождении
|Показатели |Время |массе тела |
| |появления |при рождении |
| |(мес) при > |(г) |
| |До КЮО |1501— 2001— |
| |1001-1500 |2000 2500 |
Зрительно-слуховое
сосредоточение 2—3 2—2,5 1.5—2 1_1,5
Удерживает голову в
|3-^ |3-4 |2 |
|6,5—7|6—7 |5—6 |
|,5 | | |
|7,5-8|7—8 |6—7 |
|9—12 |8—10 |7-« |
|11—12|11—12 |9—10|
|14—15|14—15 |11—1|
| | |3 |
вертикальном положении 3—4 3—4 2 1,5_2
Поворачивается со
спины на живот 6,5—7,5 6—7 5—6 5_5,5
Поворачивается с
живота на спину 7,5—8,5 7—8 6—7 6—7
Самостоятельно:
садится 9—12 8—10 7—8 6—7
стоит 11—12 11—12 9—10 9
ходит 14—15 14—15 11—13 11—12
Начинает произносить
слова 12—14 12 11—12 11—12
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
