Легочные осложнения:
– парапневмонический плеврит;
– эмпиема плевры;
– абсцесс и гангрена легкого;
– множественная деструкция легкого;
– бронхообструктивный синдром;
– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде
консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани,
например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).
Внелегочные осложнения:
– острое легочное сердце;
– инфекционно-токсический шок;
– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
– менингит, менингоэнцефалит;
– ДВС-синдром;
– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);
– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных
пневмониях, железоперераспределительные анемии).
Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии
|Основные признаки |Степень тяжести |
| |Легкая |Средняя |Тяжелая |
|Температура, (С |До 38 |38-39 |Выше 39 |
|Число дыханий |До 25 в мин |25-30 в мин |Выше 30 в мин |
|ЧСС |До 90 в мин |90-100 |Выше 100 в мин |
|АД |В пределах нормы|Тенденция к |Диастолическое |
| | |гипертонии |АД иже 60 мм рт.|
| | | |ст. |
|Интоксикация |Отсутствует или |Умеренно выражен|Резко выражена |
| |нерезко выражена| | |
|Цианоз |Обычно |Умеренно выражен|Часто выражен |
| |отсутствует | | |
|Наличие и характер|Обычно |Могут быть |Часто (эмпиема, |
|осложнений |отсутствуют |(плеврит с |абсцедирование, |
| | |небольшим |инфекционно-токс|
| | |количеством |ический шок) |
| | |жидкости) | |
|Периферическая |Умеренный |Лейкоцитоз с |Лейкоцитоз, |
|кровь |лейкоцитоз |сдвигом влево до|токсическая |
| | |юных форм |зернистость |
| | | |нейтрофилов, |
| | | |анемия. |
| | | |Возможная |
| | | |лейкопения |
|Некоторые |СРБ++, |Фибриноген ниже |Фибриноген выше |
|биохимические |фибриноген до 5 |35 г/ л, СРБ +++|10 г/л, альбумин|
|показатели крови |г/л | |ниже 35 г/л, |
| | | |мочевина выше 7 |
| | | |мкмоль/л, СРБ+++|
|Декомпенсация |Обычно |Возможно |Часто (усиление |
|сопутствующих |отсутствует |обострение |седечной |
|заболеваний | |бронхиальной |недостаточности,|
| | |астмы, ИБС, |аритмии, |
| | |психических |декомпенсации |
| | |заболеваний |сахарного |
| | | |диабета и др.) |
|Переносимость |Хорошая, быстрый|Возможны |Часто побочные |
|лечения и |эффект |аллергические и |реакции (до |
|эффективность | |токсические |15%), более |
| | |реакции |поздний эффект |
Формулировка диагноза пневмонии
При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно
отражены:
– нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная,
наиболее вероятная, верифицированная);
– наличие фоновой патологии;
– локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент,
доля, одно- или двустороннее поражение);
– степень тяжести пневмонии;
– наличие осложнений (легочных и внелегочных);
– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы)
заболевания.
Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы
пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим,
эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные
заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).
В связи со сложившейся традиции врачи при формулировке диагноза
используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации
болезней термин «острая пневмония» отсутствует.
В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан
возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует
указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-
рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных
окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор
эмпирической антимикробной терапии.
При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе,
подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических
обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного
диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния др.). Данный
компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-
реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных
пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.
Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным
образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать
количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или
двустороннее поражение.
Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку
определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности
симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз
Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и
внелегочные осложнения.
Фаза заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение,
реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-
реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе
разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной
терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то
дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период
выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет
реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной
терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.
Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых
через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-
рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки,
как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром,
усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда
бывает легко провести четкую рань между естественным процессом
реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в
системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне
хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия
сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д.
Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для
целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и
др.).
ПНЕВМОНИИ
Диагностика, лечение, геронтологические аспекты
(II часть)
Основными патогенетическими механизмами, участвующими и
поддерживающими легочное воспаление, являются:
– развитие инфекционного процесса;
– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения
(сегментарный бронхит);
– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение
ими лизосомальных ферментов;
– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;
– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс,
гуморальное и клеточное звено);
– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;
– нарушение в системе антиоксидантной защиты.
Терапия пневмоний складывается из:
– Применения антибактериальных средств.
– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на
дренирование очага воспаления.
– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.
– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и
влияющих на воспаление.
– Улучшение микроциркуляции.
– Воздействия на перекисные процессы.
– Симптоматической терапии.
– Реабилитации.
Антибактериальная терапия
Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:
– учет соответствия назначаемого антибактериального средства
предполагаемому или выделенному возбудителю,
– оптимальная дозировка,
– оптимизация путей введения препарата и других параметров
фармакокинетики,
– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
