голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после
попытки репозиции.
Операция начинается из наружного и внутреннего боковых разрезов.
Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область
межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из
области перелома и суставной щели удаляют гематому. Затем устраняют
подвывих стопы и производится остеосинтез наружной лодыжки и межберцового
синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости
точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколькими спицами, которые
проходят не только через фрагменты наружной лодыжки и малоберцовой кости,
но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой
кости. Таким образом одновременно достигается остеосинтез наружной лодыжки,
прочное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраняется расхождение
вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать
фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхождение вилки
берцовых костей спицами не удается, то применяется металлический болт с
гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов
наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы
кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и
нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении
снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот
туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез
фрагментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция
продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое
сопоставление ее фрагментов, которые фиксируются металлическим винтом или
спицами. Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производят
контрольную рентгенографию. Накладывают глухую гипсовую повязку до
коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной
рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного
сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на
сустав. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.
Третья степень повреждения также в большинстве случаев лечится
консервативно. Однако процент оперативного лечения повреждений
голеностопного сустава этой степени значительно больше, чем при первой и
второй. Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов
голеностопного сустава и трудности точного анатомического восстановления и
удержания поврежденных элементов сустава. (Как указывалось выше, при этих
повреждениях возникает перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной
связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном
уровне, полный разрыв связок межберцового синдесмоза, отрыв заднего края
нижнего эпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.)
Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края
нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции
этого элемента сустава, тем более если он составляет треть и более
суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, зависит исход
лечения. Так, при неточно вправленном отломке заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза образуется ступенька,
что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза.
Операции этих повреждений голеностопного сустава, как и предыдущих, по
степени и сложности можно подразделить на 2 вида.
Первый вид — операции на отдельных элементах голеностопного сустава
(внутренней лодыжке, наружной лодыжке, отломке заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости), которые не удалось анатомически сопоставить при
первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного
сустава хорошо анатомически сопоставлены и полностью устранен подвывих
стопы кнаружи и кзади.
Обычно эти операции проводятся на 16—18-й день после закрытой репозиции,
когда опасность вторичного смещения отломков значительно уменьшается.
В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или
заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится
из внутреннего, наружного или заднего разрезов. Этими разрезами
соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край
нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели
удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез
костных фрагментов голеностопного сустава при помощи спиц или винтов.
Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда
закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления
элементов голеностопного сустава и устранения подвывиха стопы кнаружи и
кзади.
Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную
лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного
сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза
удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это
дает возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно
рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости и устранения силы натяжения икроножной мышцы,
препятствующей его вправлению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m.
flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п.
tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко
смещается дистально.
В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и,
следовательно, вправлению отломка заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне
голеностопного сустава.
Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-
боковую щель голеностопного сустава. Удаляют гематому. После этого подвывих
стопы кнаружи и кзади легко устраняется.
Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая нижнего эпифиза
большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой
стороны голеностопного сустава определяют точность его вправления по
исчезновению «ступеньки» и появлению правильной конгруентности суставного
конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок
заднего края временно фиксируют одной или двумя спицами (при фиксации
отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно
устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только
после этого спицы удаляют.
Далее производится восстановление ахиллова сухожилия и вправление
дистального отломка наружной лодыжки. При этом следует обратить особое
внимание на точное восстановление длины малоберцовой кости с наружной
лодыжкой и устранение смещения дистального отломка кзади и ротации его
кнаружи.
После репозиции через наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза
и нижний эпифиз большеберцовой кости проводят туннель в направлении снизу
вверх, сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени, по которому вводят
болт, и вилка голеностопного сустава свинчивается в положении тыльного
сгибания стопы.
Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков
внутренней лодыжки и их остеосинтез спицами либо винтом. Раны послойно
зашивают. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях и
накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.
После снятия гипсовой повязки и контрольной рентгенографии и при наличии
консолидации назначают лечебную физкультуру, массаж, механотерапию;
больному рекомендуется ношение ортопедической обуви. Разрешается
дозированная нагрузка на больную конечность. Трудоспособность
восстанавливается через 8—9 месяцев.
Оперативное лечение свежих аддукционно-инверсионных повреждений
голеностопного сустава. Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного
сустава встречаются значительно реже абдукционно-эверсионных. При них не
повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза,
и в большинстве случаев повреждения успешно лечатся консервативно. Иногда
не удается добиться точного анатомического вправления отломков, тогда
возникают показания для оперативного лечения.
Первая степень повреждения, как правило, лечится консервативно. Иногда
при изолированном переломе наружной лодыжки, когда наблюдаются смещения и
ротация ее дистального фрагмента, не устраненного консервативно, назначают
операцию.
Операция проводится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную
лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели
голеностопного сустава, фрагменты наружной лодыжки точно анатомически
сопоставляют и фиксируют друг с другом металлическими спицами или тонким
стержнем. На 1/2—2 месяца накладывают гипсовый сапожок. После контрольной
рентгенографии и наличия консолидации назначают ЛФК, массаж и дозированную
нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.
Вторая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений
голеностопного сустава также сравнительно редко нуждается в оперативном
лечении; лишь в исключительных случаях, когда консервативно не удалось
добиться точного анатомического сопоставления поврежденных элементов
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
