В настоящее время нет единой номенклатуры токсикозов. Выделяют -
токсикоз с обезвоживанием и обессоливанием, нейротоксикоз, инфекционно-
токсический шок.
При диагностики необходимо отличать токсикоз от расстройства
гемодинамики: например при пороках сердца и других сопутствующих
заболеваниях, дыхательная недостаточность и токсикоз... Т.к. от этого
зависит тактика лечения. Необходимо отличать тяжелые нарушения обмена
веществ, электролитные нарушения в результате неправильного лечения от
токсикоза.
Кишечные токсикозы - это токсикозы, которые встречаются при кишечных
инфекциях, сопровождаются обезвоживанием, обессоливанием, нарушением
белкового обмена (экзогенная недостаточность белка, большая потеря белка
через кишечник), действием пирогена - сосудистого яда, действием
нейротоксина, нарушением углеводного обмена, нарушением гормонального
обмена.
Кишечные токсикозы невозможно рассматривать отдельно от водно-солевого
гомеостаза.
Все процессы обмена происходят при условии химического равновесия.
Скорость реакции зависит от концентрации растворенных веществ:
Водно-солевой гомеостаз - сохранение организмом внутри и внеклеточной
жидкости, а также постоянство содержания в ней электролитов.
Жидкость располагается во внутри и внеклеточном пространстве.
Внеклеточный сектор делится на интерстициальный(межклеточный) и
сосудистый. К интерстициальному сектору также относятся полости, ликвор. У
обоих пространств функция одна - транспортная. Содержание электролитов в
них почти одинаковое, отличаются только по содержанию белка: его больше во
внутрисосудистом секторе - альбумины, а в интерстициальном в основном ?-
глобулины и глобулины.
Общее количество воды: 50-70% от веса тела. 50% у людей тучных, 70% -
у тощих. У новорожденных 80%, в шестимесячном возрасте - 75%.
Вода в секторах распределяется неравномерно, во внутриклеточном
секторе ее больше - до 50%, у новорожденных ее меньше: до 30%, т.к.
ускорены обменные процессы.
Внеклеточной воды - 20% от веса тела, у детей 40-50%. 5% в сосудистом
секторе, 15% - в интерстициальном /1:3/.
Эти пространства по-разному реагируют на изменение объема. Самый
чувствительный сектор - внутриклеточное пространство, а из клеток - клетки
серого вещества мозга, затем легкие, почки, кожа. Предел потери
внутриклеточной жидкости - 10%, потеря выше 10% - кома, смерть.
Гипергидратация свыше 10% - тоже самое.
Второе место по чувствительности к изменению объема занимает
внутрисосудистое пространство (до 25%). При потери свыше 25%
разворачивается клиника шока. Менее чувствительно - интерстициальное
пространство: объем жидкости может увеличиваться на 60%.
Интерстициальное пространство - резерв внутрисосудистой жидкости.
Эритроциты также участвуют в водном обмене: содержат 65% воды, при
уменьшении внутрисосудистой жидкости эритроциты отдают свою воду, и
наоборот: при гипергидратации - набухание эритроцитов.
Обмен воды делится на внутренний и внешний. Внешний обмен:
поступление и выделение из организма.
Количество воды, необходимой для организма, определяется потерями:
почечные, внепочечные (кожа, легкие, кишечник). Через почки шлаки выводятся
с минимальным количеством воды - 500 мл (оптимальный диурез 1200-1600 мл -
20 мл/кг веса).
Через легкие и кожу - перспирационные потери (неощутимые): 800-1000
мл/сутки (14,4 мл/кг веса). Половина - через кожу 7,7 мл/кг, половина -
через легкие 7,7 мл/кг. Со стулом 1-2 мл/кг веса.
Таким образом, суточная потребность воды у взрослого человека при
оптимальном диурезе составляет 2 - 2,66 литра.
У ребенка потери больше:
|С мочой |30-50 мл/кг веса |
|Перспирация |24 мл/кг веса |
|Со стулом |5 мл/кг веса |
У ребенка минимальная суточная потребность воды составляет (по
Вельтищеву):
|Новорожденные |150 мл/кг |
|1 мес. |130 мл/кг |
|2-3 мес. |120 мл/кг |
|5-6 мес. |100 мл/кг |
|7-8 мес. |90 мл/кг |
|Старше 2-х |70 мл/кг |
При повышении температуры тела выше 37 0С потребности увеличиваются на
10 мл/кг, градус.
При одышке потери составляют: 10 мл/кг веса, 10 дыханий свыше нормы.
Если одышка на фоне температуры, то берется что-то одно. У взрослых - 500
мл/град.
В организме образуется эндогенная вода (оксидационная): 300-500 мл у
взрослых, 12 мл/кг у ребенка. Чаще всего о ней не говорят. Ее учитывают
лишь при почечной недостаточности (обязательно !!!).
Потери с потом не являются перспирационными, т.к. они приблизительно
равны количеству эндогенной воды.
Внутренний обмен воды - путь, который проделывает вода, прежде, чем
выделиться из организма: составляет 7-9 дней. Внутренний обмен воды
перекрещивается с солевым. Он зависит от содержания осмотически активных
веществ (электролиты, кристаллоиды).
Движение из внеклеточного сектора во внутриклеточный зависти от
перепада осмотического давления между этими секторами. Вода движется в
сторону повышенного осмотического давления.
Осмотическое давление на 95% определяется электролитами (сахар,
мочевина). Осмотическое давление в норме равно 300 милиосмоль/л.
Движение между сосудистым руслом и межклеточным зависит от:
онкотического давления, гидростатического давления (работа сердца и
сопротивление тканей), проницаемости сосудистой стенки.
Онкотическое давление тянет воду в сосуд, гидростатическое - из сосуда.
Схема движения жидкости между периферическими сосудами и внеклеточной
жидкостью
СОЛЕВОЙ ОБМЕН
|Электролиты внеклеточной жидкости |
|катионы |анионы |
|Натрий - 137-141 мосмоль/л |Хлориды - 103 мосмоль/л |
|Калий -5 мосмоль/л |Гидрокарбонаты - 27 мосмоль/л |
|Кальций - 1,5-2,5 мосмоль/л |Фосфаты - 2 мосмоль/л |
|Магний - 1,5 мосмоль/л |Белки -16 мосмоль/л |
|Всего 150 мосмоль/л |Органические кислоты - 6 |
| |мосмоль/л |
|Всего 150 мосмоль/л |
При потери хлоридов компенсаторно задерживаются азотистые вещества,
развивается экстроренальная азотемия.
|Основные внутриклеточные электролиты |
|Калий - 80-160 мосмоль/л |Хлор - 0 мосмоль/л |
|Натрий - 0-10 мосмоль/л |Гидрокарбонаты - 0-10 мосмоль/л |
|Кальций (ионизированный) - 0 |Фосфаты - 37 мосмоль/л |
|мосмоль/л | |
|Магний - 20 мосмоль/л |Органические кислоты - 20 |
|Всего 150 мосмоль/л |Белок - 65 мосмоль/л |
В норме натрия в клетке не должно быть. При нарушении энергетического
обмена натрий идет в клетку и тянет за собой воду, ионы водорода,
происходит набухание клетки - гипергидратация, трансминерализация. Поломка
Калий - Натриевого насоса - ведущий пусковой момент в развитии
нейротоксикоза.
Натрий отвечает за наполнение сосудистого русла: связывает воду. Если
натрия мало - вода находится в несвязанном состоянии, стремится из
сосудистого русла: происходит снижение ОЦК. При гипернатриемии - повышение
ОЦК. Натрий отвечает за тонус сосудов (сенсибилизирует стенку сосуда к
воздействию адреналина). Натрий отвечает за проведение нервного импульса
вместе с калием.
Калий участвует в анаболических процессах. Участвует в проведении
нервного импульса, отвечает за равновесие внутри клетки. Калий возбуждает
парасимпатическую нервную систему (отвечает за синтез ацетилхолина).
Рекомендуемые суточные нормы потребления:
| |800-1|1200-|0-5ме|6-12м|1-3го|4-6ле|7-10л|11-14|15-18|19-22|
| |200г |1800г|с |ес |да |т |ет |лет |лет |года |
|Na+ |80,5*|69* |115-3|250-7|325-9|450-1|600-1|900-2|1100-|1100-|
| | | |50* |50* |75* |350* |800* |700* |3300*|3300*|
|K+ |97,5*|88,7*|350-9|425-1|550-1|775-2|1000-|1525-|1875-|1875-|
| | | |25* |275* |650* |325* |3000*|4547*|5625*|5625*|
* - мЭкв
Обеспечение потребности в Na+: 10% р-р NaCL - при гипонатриемии (6 мл р-ра
- 10ммоль Na+).
Обеспечение потребности К+: (2-3 ммоль/кг*сут) удобно компенсировать 7,5% р-
ром KCL (1мл=1ммоль KCL)
Клиническая симптоматика диснатриемии
|Гипонатриемия: |Гипернатриемия: |
|Снижение ОЦК |Повышение ОЦК |
|Вялость, адинамия |Повышение сосудистого тонуса |
|Снижение сосудистого тонуса |Повышение АД |
|Снижение АД |Возбуждение |
|Отвращение к питью |Жажда |
|Слизистые влажные или сухие, но |Сухость кожи и слизистых |
|быстро увлажняются | |
|Тошнота |Бледность кожи |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
