сняты швы, тем косметичнее получается рубец.
Врожденные расщелины неба
Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из
анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных,
которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги и требуют хирургического
устранения: расщелину неба, укороченное мягкое небо и расширенный средний
отдел глотки.
Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различными.
Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного
слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при развитой слизистой
оболочке. Наблюдаются также расщелины только мягкого неба, которые могут
быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого неба не доходят до
границы с твердым небом. Видимая .часть полной расщелины мягкого неба
достигает заднего края твердого неба и довольно часто сопровождается
скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелины
мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполными и полными.
Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого
и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом
основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками.
Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полных
расщелинах неба и альвеолярного отростка, так как всегда сопровождаются
расщелиной верхней губы. Полные расщелины неба и альвеолярного отростка
проходят в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной
пластинкой и распространяются на альвеолярный отросток через второй резец
или между первым и вторым резцами. Поэтому различают односторонние и
двусторонние расщелины. При полных односторонних расщелинах верхней губы,
альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной
пластинки противоположной стороны. При этом в результате нарушения
мышечного равновесия происходит деформация альвеолярного отростка верхней
челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется, в
боковых отделах челюсти наблюдается ее сужение. При полных двусторонних
расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость
определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы
которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не
связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко
выстоит вперед, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы
альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На резцовой
кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа
(рис. 2.15). Без своевременного лечения по мере роста ребенка деформация
верхней челюсти усиливается. У некоторых детей с врожденными расщелинами
неба наблюдается врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти
(микрогнатия).
Помимо деформации верхней челюсти, при расщелинах неба выявляется
врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое
небо короткое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по
средней линии. При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины
увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания. С возрастом в
связи с отсутствием правильной функции неполноценность мышц мягкого неба и
глотки становится больше. Степень выраженности нарушений мало зависит от
размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мягкого неба и глотки
наблюдается даже при скрытых расщелинах, что не учитывается некоторыми
врачами при лечении такой патологии.
С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функции сосания
и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с
полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта
в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном
вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу.
При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию
наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать
поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у
детей младшего возраста компенсируется увеличением частоты дыханий в
минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как
поверхностное слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной
мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Неполноценность внешнего
дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям
верхних дыхательных путей и легких. Слабость выдоха в дальнейшем
отрицательно отражается на формировании речи ребенка. Дети с расщелиной
неба произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине неба
неправильно звучат небные, небно-язычные и все шипящие звуки. Речь имеет
выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия).
Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую
полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что
приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления.
Воспаление слуховой трубы, хронический средний отит часто ведут к понижению
слуха. Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в
верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в
целом.
Классификация. В клинике кафедры стоматологии детского возраста
Московского медицинского стоматологического института при диагностике
расщелин неба пользуются следующей клинико-анатомической классификацией:
1. Врожденные расщелины мягкого неба: а) скрытые; б) неполные; в) полные.
2. Врожденные расщелины мягкого и твердого неба: а) скрытые; б) неполные;
в) полные.
3. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного
отростка (односторонние и двусторонние). '
4. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела
твердого неба: а) неполные (односторонние или двусторонние); б) полные
(односторонние и двусторонние).
Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При
этом. различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами
расщелин неба.
На рис. 2.16 представлены наиболее часто встречающиеся пороки развития
верхней губы и неба. По этапам эмбриогенеза различают: расщелины первичного
неба, расщелины вторичного неба (рис. 2.16, б), расщелины первичного и
вторичного неба.
Хирургическое лечение расщелин неба
Возрастные показания к пластике неба. Их следует определять индивидуально
в зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба
при полных расщелинах проводят в разном возрасте; мягкое небо оперируют в
возрасте до года, а расщелину твердого неба — в возрасте 5—6 лет и старше.
Однако, несмотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее
время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном
возрасте.
. Раннюю пластику проводят только при одновременном орто-донтическом
лечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое
вмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелым
послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым": через несколько
лет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе с
педиатром и анестезиологом.
Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить основные
анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем
протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить
средний отдел глотки.
Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом
перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и ткани
мягкого неба. А. А. Лимберг (1926) разработал операцию, позволяющую
одномоментно решить все три задачи.
Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов.
1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-
надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы проводят с обеих
сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отростка, отступая от десневого
края на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой
углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие. Это позволяет при
ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и
мягкого неба. на всем протяжении.
2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных
отверстий, производят с помощью резекции задневнутренних краев больших
небных отверстий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого
неба и перемещают ткани кзади (ретротранспозиция) Для удлинения мягкого
неба.
3. Межпластинчатая (интерламинарная) остеотомия. Крючок крыловидного
отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к
нему мышцами мягкого неба долотом отделяют от крыловидного отростка
основной кости и передвигают к средней линии. Это позволяет без рассечения
мышц мягкого неба ослабить их поперечное натяжение и ушить расщелину в
пределах мягкого неба.
4. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрик-ция). Рассекая
только слизистую оболочку, разрезы продолжают по обеим крыловидно-челюстным
складкам. Далее тупым инструментом расслаивают и перемещают к средней линии
мышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном пространстве
тампонируют йодоформными тампонами.
5. Перед ушиванием (стафилоррафия) распрепаровка освеженных краев
расщелины на протяжении мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя:
первый— носовая слизистая оболочка, второй — мышцы, третий — ротовая
слизистая оболочка мягкого неба. На твердом небе сближаются и сшиваются
отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты.
В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой, при которой
сосудисто-нервные пучки освобождают и вытягивают из крыловидно-небного
канала. Костные рассечения на небе не производят при пластике мягкого неба
у детей раннего возраста. Некоторые хирурги рекомендуют во время операции
Страницы: 1, 2, 3