Панкреатит.
Анатомия.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-
L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы
прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и
нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-
тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина
поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см,
хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа - 60-115г.
Топография поджелудочной железы.
1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в
подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом
образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена.
Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные
артерия и вена, общий желчный проток.
2. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади
хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
3. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и
нижней брыжеечной вен.
4. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка
желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня
брыжейки поперечной ободочной кишки.
5. Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным
протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20%
случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
6. Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается
на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Кровоснабжение:
1. кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижние
панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная
артерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвь верхней
брыжеечной артерии.
2. Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.
Классификация.
1. острый панкреатит
2. хронический панкреатит
- хронический рецидивирующий панкреатит
- хронический холецистопанкреатит
- индуративный панкреатит
- псевдотуморозный панкреатит
- калькулезный панкреатит
- псевдокистозный панкреатит
Острый панкреатит.
Этиология:
1. Заболевания желчных путей
- холедохолитиаз
- стеноз Фатерова соска
- калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
2. Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную
и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока.
Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.
3. Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
4. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
5. Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка
сосуда, тромбоз, эмболия)
6. Тяжелые аллергические реакции
7. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь,
парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
Классификация острого панкреатита.
Клинико-морфологическая:
- отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
- жировой панкреонекроз
- геморрагический панкреонекроз
По распространенности:
- локальный
- субтотальный
- тотальный
По течению:
- абортивный
- прогрессирующий
Периоды заболевания:
- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)
- постнекротических осложнений (3-4 нед)
Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.
Осложнения:
- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-
почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
- постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,
аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.
Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического
сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии,
повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и
аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Патогенез:
В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы
собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы
происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою
очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д.
Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций
железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала
отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает
фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на
брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов
(разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может
нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к
массивному некрозу.
Клиническая картина.
Жалобы:
1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в
эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если
больной садится, наклонившись вперед.
2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала
желудочным, затем кишечным содержимым.
3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания,
головная боль, слабость, озноб, и т.д.
Объективно:
1. При осмотре:
- кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или
желтушные
- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея
-Тернера)
- имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
2. При пальпации живота:
- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное
вздутие
- положительный симптом Щеткина - Блюмберга
- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной
аорты)
- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в
реберно-позвоночном углу)
Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры
тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы
перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать
кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и
скоплению крови в мягких тканях:
- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства
распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению
экхимозов - симптом Грея Тернера;
- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени,
приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом
Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение
состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в
верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Диагностика.
1. Анамнез:
- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем
за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
2. Жалобы (см.выше)
3. Объективный осмотр (см.выше)
4. Лабораторные методы исследования:
- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев.
При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы
активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть
высокая активность амилазы в крови;
- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы
более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного
креатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5
свидетельствует о наличии панкреатита.
- Амилаза мочи
5. Рентгенологические и специальные методы исследования
- обзорная рентгенография органов брюшной полости:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем;
- скопление газа в области малого сальника - признак образования
абсцесса или около поджелудочной железы;
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при
забрюшинном некрозе поджелудочной железы.
- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека
малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной
близости от поджелудочной железы.
- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в
просвете кишки.
6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для
диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки
вследствие отека поджелудочной железы.
- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки -
сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной
стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы
и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию
Страницы: 1, 2
