ЛЕКЦИЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС.
ЛЕКЦИЯ №2.
ТЕМА: АГРАНУЛОЦИТОЗ. ПАРЦИАЛЬНАЯ АПЛАЗИЯ. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ.
Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, описанный впервые в 1922
году Шульцом. Агранулоцитоз был описан реакция на амидопирин. Данное
состояние характеризуется полным или практически полным исчезновением
нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (1.2 - 1.7 тысячи) и
инфекционными осложнениями. Смертность составляет от 3 до 36%. Частота
встречаемости 1 на 1200 человек. Интересно отметить, что агранулоцитоз чаще
болеют женщины, старше 40 лет.
Этиология.
медикаменты (60%). Агранулоцитоз могут вызвать примерно 300 препаратов.
Чаще всего вызвает развитие агранулоцитоза:
2. пиразолоновый ряд ненаркотических анальгетиков (анальгин, бисептол и
др.). данные препараты вызывают агранулоцитоз гаптенового генеза.
Необходимо учитывать, что агранулоцитоз развивается независимо от
дозы препарата.
3. сульфаниламиды и антибиотики
4. противотуберкулезные препараты
5. снотворные
6. транквилизаторы
7. вакцины
8. цитостатики. Однако при приеме цитостатиков мы ожидаем развитие
агранулоцитоза, который является закономерной реакцией на данную
терапию. Эффект от цитостатической терапии напрямую связан с дозой.
химические вещества (бензин, бензол, алкоголь)
вирусные инфекции (гепатиты, грипп, инфекционный мононуклеоз). Кроме того
инфекция протекает с аллергическим компонентом и является предрасполагающим
фактором к развитию агранулоцитоза.
идиопатический (нет явной причины).
Острый агранулоцитоз. Бывает двух вариантов - 1)миелотоксический
(вследствие воздействия цитостатических препаратов, ионизирующего
излучения, когда оказывается прямое действие на клетки гранулопоэза, и на
стволовую клетку предшественницу гранулопоэза) и 2)аутоиммунный.
Среди аутоимунных агранулоцитозов выделяют:
симптоматические, то есть агранулоцитоз (является симптомом какого-либо
заболевания - синдром Фелти - это вариант ревматоидного полиартрита, при
котором кроме суставного синдрома имеется спленомегалия и агранулоцитоз,
вследствие гиперспленизма).
Приобретенные аутоиммунные агранулоцитозы, как правило, гаптенового генеза.
В этом случае лекарственный препарат сам по себе не обладающий
миелотоксическим эффектом начинает играть роль гаптена, при этом провоцируя
выработку клона лимфоцитов, обладающих киллерным действием на клетки
миелоидного ростка, в частности на клетки миелопоэза. К этим препаратам
относятся препараты, которые широко используются в клинической практике -
анальгетики (анальгин, баралгин, пенталгин), сульфаниламиды (бисептол),
противодиабетические препараты, антитиреоидные препараты (мерказолил),
хлорамфеникол (левомицетин).
Дадим сравнительную характеристику аутоиммунному и миелотоксическому
агранулоцитозу.
| Признак |аутоиммунный (иммунный) |миелотоксический |
| Уровень поражения клеток | различный (могут |Погибают пролиферирующие, |
| |поражаться ранние клетки, |ранние клетки. Зрелые |
| |могут поражаться зрелые |клетки некоторое время |
| |или созревающие клетки). |циркулируют в крови. |
| |Однако, чаще антитела | |
| |образуются к зрелым | |
| |клеткам. | |
|Поражение ростков |антитела направлены только|Трехростковый |
| |на нейтрофилы | |
|Скорость развития | очень быстро (часы), так |развивается через |
|агранулоцитоза |как сразу погибают зрелые |несколько дней |
| |клетки | |
|Выход из агранулоцитоза |быстрый | минимум 2 недели |
|Связь с дозой воздействия |не связан |напрямую связан с дозой |
|Сохранность ранних клеток |сохранены |снижаются в первую очередь|
|Механизм развития |гибель клеток происходит | Происходит нарушение |
| |под действием антител. В |внутриклеточного |
| |этом случае лекарство |метаболизма и нарушение |
| |является гаптеном. |пролиферации. |
| |Происходит лизис | |
| |нейтрофилов. Если | |
| |участвует комплемент, то | |
| |идет комплексное иммунное | |
| |повреждение, то есть | |
| |образование циркулирующих | |
| |иммунных комплексов. | |
| |Пример: если здоровому | |
| |человеку ввести плазму | |
| |больного , то у него | |
| |разовьется агранулоцитоз. | |
|Факторы, вызывающие |развивается на фоне |Чаще всего вызывает |
|агранулоцитоз |системных заболеваний |аминазин (прямое |
| |соединительной ткани (СКВ,|токсическое воздействие), |
| |ревматоидный артрит), |цитостатики, мерказолил |
| |хронический |(однако при его приеме |
| |гломерулонефрит, миелома, |имеет место |
| |лимфома. |неблагоприятный статус |
| | |больного), левомицетин ( в|
| | |данном случае важен |
| | |генетический фон). Может |
| | |быть индивидуальная |
| | |идиосинкразия (ферментные |
| | |дефекты врожденного |
| | |характера: это касается |
| | |самих гранулоцитов). Может|
| | |быть нарушение метаболизма|
| | |лекарств из-за дефекта |
| | |печеночных клеток, |
| | |нарушения выведения |
| | |продуктов метаболизма |
| | |лекарственных веществ |
| | |из-за патологии почек. |
Редко встречается циклическое течение (циклическая форма агранулоцитоза):
3-4 дня агранулоцитоз, затем перерыв 21 день, а потом опять все
повторяется. Патогенез не ясен. Вероятен иммунный компонент.
Рецидив агранулоцитоза свойственен для всех форм, однако, механизмы
рецидивов не всегда ясны.
Необходимо делать стернальную пункцию, чтобы знать состояние ростка.
Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза.
Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация.
Формы агранулоцитоза:
14. острейший, молниеносный агранулоцитоз
15. острый агранулоцитоз
16. подострый агранулоцитоз при затяжном течении
17. рецидивирующий
18. циклический
Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза.
Глубина агранулоцитоза: о-нейтрофилов - инфекция развивается впервые дни;
0.3 - 0.5 на 109/л - тяжелая инфекция без некрозов; 0.5 - 0.75 на 109 (1000
лейкоцитов) - инфекции может не быть впервые 2 недели.
Начало агранулоцитоза: острое и быстрое развитие симптоматики. Иногда
может быть продрома. Развивается лихорадка, головная боль, озноб, слабость,
боль при глотании. Инфекции слизистых входных ворот - ангина, стоматит.
Также характерно развитие пневмонии и поражение кишечника, что ведет к
развитию сепсиса. Иногда развиваются деструктивные некротические инфекции,
абсцессы легкого. С хирургическим вмешательством не торопиться, так как
гноя нет!. Может быть:
некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями
в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области -
плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом
агранулоцитозе.
ишемический энтероколит
язвенно-некротический энтероколит
геморрагический энтероколит
перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие
(боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).
Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая
картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет
инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).
Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.
Также нарушается функция почек. Увеличиваеются лимфатические узлы около
очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита,
как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место
Страницы: 1, 2
