2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.
3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.
4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.
5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.
6. Казеозная пневмония.
Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в
клинике.
Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.
ТУБЕРКУЛЕМА
Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой
специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы
туберкулеза.
Классификация туберкулем
1. Инфильтративно - пневмоническая.
2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)
3. Казеома.
Туберкулема может быть единичная и множественная.
По структуре: конгломератные, салитарные.
По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.
По течению:
1. Прогрессирующая.
2. Регрессирующая
3. Стабильная.
Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.
Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а
это чаще на перифирии.
Лечение
Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула
туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.
Показания по оперативному вмешательству
1. Большие туберкулемы (более 4 см).
2. Множественные туберкулемы.
3. Прогрессирующие туберкулемы.
4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.
5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии
Сначала исключают рак и туберкулез.
1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.
2. Анамез туберкулеза и пневмонии.
Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом
туберкулез, предрасположенность.
Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов
неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.
3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее
состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно:
острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на
дом, влажные хрипы.
4. Анализ крови:
При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало
выраженные биохимические изменения.
При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.
5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При
пневмонии - отсутствие реакции.
6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии -
богатая.
7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез
бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.
Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии.
Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это
пневминия.
Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики -
неспецифическое воспаление.
Лекция 6: ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (продолжение)
Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.
Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень
опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно -
кавернозного туберкулеза.
Патоморфологические основы
Распад легочной ткани возникает в результате воздействия
протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз -
творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до
10 млн.
Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь.
Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим
бронхом.
Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию -
гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы
аутоагрессии.
Виды каверн
1) 2 - 4 мм - мелкие,
2) 4 - 6 мм - средние,
3) 6 - 8 мм большие,
4) Более 8 мм - cavum magna.
5) Разрушенное легкое.
От характера стенки:
а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:
1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.
2. Грануляционный.
3. Волокнистый.
б) Регидные каверны:
1. Внутренний слой - казеозный.
3. Фиброзный.
в) Фиброзная каверна:
3. Фиброзный слой с толстой капсулой.
Патогенез деструктивного туберкулеза.
Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый
- 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.
Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:
1. Кровохарканье.
2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4
недель.
3. Появляются хрипы в зоне поражения.
4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60%
случаев.
Определение кавернозного туберкулеза
(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без
перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.
Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и
не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.
Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.
Основные осложнения:
1. Легочное кровотечение.
2. Спонтанный пневмоторакс.
Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.
Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.
При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.
Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте
каверны фиброза или кисты (санированная полость).
Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии
туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.
Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он
составляет 15% от всех форм Твс.
От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов,
Белинский.
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с
толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием
бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь
распространения инфекции.
По классификации проф. Хоменко:
1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть
ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.
Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.
I Группа: неспецифические осложнения:
1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному
типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно:
систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.
2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной
артерии.
3. Амилоидоз внутренних органов.
4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ---->
эмпиема плевры.
5. Стафилококковый симптом.
6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет.
Лечение - нистатин - аспергиллез.
7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.
II Группа: специфические осложнения:
1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.
2. Твс гортани.
3. Твс кишечника.
4. Мочеполовой Твс.
5. Туберкулезная эмпиема.
6. Милиоризация процесса.
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого,
средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план.
Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.
Классификация Хоменко
1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.
2. Распространенный с прогрессированием.
3. Распространенный с бронхоэктазами.
4. Цирротический с легочным сердцем.
5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной
недостаточности.
Лекция 7: ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Этапы выздоровления
1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко
улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее
лечение). Важен контроль за лечением.
2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.
3. Заживление - развитие репаративных изменений.
Типы выздоровления
1. Оптимальный исход - полное рассасывание.
2. Небольшие фиброзные изменения.
3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.
4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные
очаги.
5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.
1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.
5 - с клиникой.
Лечение комплексное
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.
3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных
симптомов для больного.
4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
5. Хирургические методы лечения.
Характеристика этиотропной терапии
1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена:
живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты
бактериостатического действия.
2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться
зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может
развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят
интерниттирующее лечение.
3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее
трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата.
при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает
позже.
4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.
5. Своевременное (раннее) начало лечения.
6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее
2 месяцев, долечивается в диспансере.
7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или
десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный
пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Способы введения:
Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный
путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на
другие органы и системы.
Показания к внутривенному введению препаратов
Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности
других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период,
недисциплинированность больного.
Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного
стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.
Показания к хирургическому лечению
1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.
2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.
3. Кровотечения.
4. Туберкулемы.
Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая
колечащая операция.
Гормональная терапия
Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.
Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение,
разочарование, стабилизация.
Механизмы действия ГК
1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением
проницаемости сосудов.
2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.
3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим
действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.
4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ,
становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки,
лизируя мембрану.
Показания к применению
1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными
реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный
Твс, казеозная пневмония).
2. Туберкулезный экссудативный плеврит.
3. Туберкулез бронхов.
1 - абсолютное показание,
2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.
4. Вялотекущий процесс Твс.
5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.
6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.
7. Выраженная дыхательная недостаточность.
8. Кровохаркание.
4 - 8 - теоретически возможны.
Противопоказания
1. Субплевральнорасположенная каверна.
2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным
препаратам.
3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.
4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).
5. Эпилепсия.
6. Ожирение.
7. Беременность.
8. Заболевания сердца и почек.
Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.
Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее
чем 5 мг за 3 дня.
Коррекция осложнения
1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет
стероидный диабет.
2. 120 г белка.
3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин,
курага, печеный картофель.
4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.
5. До 1 г витамина С.
ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать
мутации.
Профилактика
1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические
исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное
санаторное лечение).
2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза,
направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и
полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка,
индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды
- кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3%
раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.
3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности
МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных
новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет
противопоказаний.
Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по
пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких
прививок не делают.
Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.
Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула,
инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3
месяца. Язва не более 10 мм (в норме).
Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без
повышения температуры.
Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это
распространение инфекции - осложнение.
Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован,
переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и
протекает наиболее нежно.
Химиопрофилактика
Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.
Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица,
лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет,
язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические
заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица,
перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие
основной курс терапии.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Лекция 1: История фтизиатрии и кафедры
Лекция 2: Туберкулез (продолжение)
Лекция 3: Первичный туберкулез и саркоидоз органов дыхания
- туберкулез внутригрудных узлов
- саркоидоз
Лекция 4: Диссеминированный туберкулез легких и туберкулезные плевриты
- миллиарный туберкулез
- подострый диссеминированный туберкулез
- экссудативный плеврит
Лекция 5: Вторичный туберкулез
- очаговый туберкулез
- инфильтративный туберкулез
- туберкулема
Лекция 6: Вторичный туберкулез (продолжение)
Лекция 7: Лечение туберкулеза
Оглавление
Страницы: 1, 2, 3, 4