Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер
для всех!
ДИУРЕТИКИ
Еще в XVI веке стало известно, что органические соединения
ртути обладают мочегонными свойствами, но у больных в качестве
диуретиков их стали применять с 1920 г. в Вене. Было замечено, что
у больных сифилисом при лечении ртутным соединением мербафеном
(Новасурол) увеличивалось количество выделяемой мочи. Препарат
оказался слабым противосифилитическим, но эффективным, хотя и
высокотоксичным, мочегонным средством у больных с отеками. Вскоре
он был заменен на мерсалил (меркузал), который в настоящее время не
применяется.
Следующий этап в создании мочегонных средств был основан на
результатах наблюдения развития ацидоза у больных, получавших
сульфаниламиды, что не характерно для современных сульфаниламидных
средств. Как выяснилось, ацидоз был обусловлен ингибированием
фермента карбоангидразы в почках. Дальнейшие исследования привели к
созданию в 1951 г. мощного ингибитора карбоангидразы ацетазоламида,
который использовали в качестве диуретика. В 1957г. в процессе
исследования препаратов, химически близких к ацетазоламиду, был
получен хлортиазид, слабо ингибировавший карбоангидразу, поэтому
его мочегонный эффект не может быть объяснен этим свойством. Как-
ацетазоламид, так и тиазиды по структуре близки к сульфанилмидам.
Дальнейшая модификация структуры привела к созданию, более
эффективных диуретиков, таких как фуросемид, этакриновая кислота,
буметанид, а также калийсберегающих диуретиков, таких как
триамтерен и амилорид.
Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так
и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.
1.Внепочечные механизмы регуляции диуреза: а) ингибирование
высвобождения антидиуретического гормона, например водой,
гипотоническими растворами, этанолом; б) увеличение сердечного
выброса и почечного кровотока, например добутамином, дофамином.
2.Почечные механизмы регуляции диуреза: диуретики действуют
на клетки почечных канальцев и в просвете по следних, в которых они
концентрируются в больших количествах. Большинство из них относятся
к органическим анионам и в канальцевую жидкость секретируются
нефроном. На рис.30-1 представлено схематическое изображение точек
приложения действия используемых в клинике диуретиков.
Точка 1 приложения действия: проксимальные почечные канальцы;
активная реабсорбция натрия из просвета канальцев сопровождается
изотоническим движением воды; осмотические диуретики действуют в
этом отделе, повышая осмолярность канальцевой жидкости и, таким
образом, снижая реабсорбцию воды.
Точка 2 приложения действия: восходящее колено петли нефрона;
в этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но ионы хлора активно
транспортируются в канальцевые клетки, за ними следуют
электростатически связанные с ними ионы натрия, поэтому канальцевая
жидкость становится гипотоничной. Активный транспорт ионов хлора в
этом отделе ингибируется фуросемидом, буметанидом, этакриновой
кислотой и пиретанидом, что в свою очередь приводит к уменьшению
реабсорбции натрия и уменьшает осмотический градиент между корковым
и мозговым веществом, в результате чего образуется большой объем
мочи. Эти препараты получили название петлевых диуретиков.
Точка 3 приложения действия: разводящий сегмент петли нефрона
в корковом слое; в этой части восходящего колена петли, проникающей
в корковый слой, натрий активно реабсорбируется и канальцевая
жидкость становится более раз веденной. Тиазидовые диуретики
действуют на этом участке нефрона, уменьшая реабсорбцию натрия.
Точка 4 приложения действия: дистальные канальцы; в них
натрий обменивается на ионы калия и водорода под регулирующим
контролем альдостерона. На этот участок действуют триамтерен,
амилорид и антагонист альдостерона спиронолактон. Эти диуретики
способствуют уменьшению обмена ионов натрия на ионы калия, что
приводит к задержке калия в организме. Напротив, мочегонные
средства, действующие проксимальнее этого отдела, вызывают потери
калия, так как способствуют увеличению концентрации ионов натрия в
отделах, в которых они обмениваются на ионы калия.
Если натрий не реабсорбируется, снижается реабсорбция воды,
что и приводит к диурезу.
Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата
определяется его способностью задерживать реабсорбцию натрия и воды
и зависит от точки приложения его действия.
Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от
их натрийуретического эффекта.
Мощно действующие (петлевые) диуретики фуросемид, буметанид,
этакриновая кислота и пиретанид на 15–25% повышают экскрецию натрия
(этот процент означает максимальную экскрецию натрия при строго
контролируемых условиях, но не отражает среднего увеличения его
потерь при клиническом применении препарата).
Петлевые диуретики ингибируют поступление ионов хлора и
вторично натрия из почечных канальцев в кровь, но особенно важно,
что они изменяют этот процесс в восходящем колене петли нефрона
(точка 2 приложения действия), так как при этом снижается
осмотический градиент между корковым и мозговым веществом, что
важно для конечной концентрации мочи в собирательных канальцах. В
связи с этим они более эффективны в качестве мочегонных, чем
средств, действующих в области сравнительно гипотоничнрй корковой
части нефрона (точки 3 и 4 приложения действия). При этом
увеличение дозы препарата сопровождается усилением мочегонного
эффекта. Они настолько эффективны, что иногда могут приводить к
обезвоживанию организма больного. Петлевые диуретики эффективны при
скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (в норме этот
показатель составляет 127 мл/мин).
Умеренно действующие диуретики. Тиазидовые диуретики и
близкие к ним хлорталидон, клопамид, мефрузид, метолазон и ксипамид
повышают экскрецию натрия на 5–10%.
Они уменьшают реабсорбцию натрия в разводящем сегменте
коркового слоя (точка 3 приложения действия), поэтому не могут
изменить осмотический градиент между корковым и мозговым веществом.
Усиление эффекта происходит при увеличении их доз в очень
ограниченном диапазоне, при дальнейшем увеличении дозы диурез не
повышается. Эти препараты (за исключением метолазона) утрачивают
свое мочегонное действие при скорости клубочковой фильтрации менее
20 мл/мин.
Слабо действующие диуретики триамтерен, амилорид,
спиронолактон повышают экскрецию натрия на 5%.
Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия
очень не велика, то препараты, действующие в этой точке приложения
(4), не могут вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно
рационально сочетать с более активными диуретиками, так как они
уменьшают потери калия.
Таким образом, мочегонные средства оказывают существенное
воздействие на водно-электролитное равновесие и находят широкое
применение в медицине. Диуретики назначают по показаниям.
1. Отеки, обусловленные задержкой натрия, например при
сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Надо иметь в
виду, что могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны,
например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой
концентрации альбуминов в плазме, когда натрий не служит их
причиной.
2. Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем
внутрисосудистой жидкости, а возможно, и действуют по другим
механизмам, например снижая чувствительность сосудов к суживающему
действию норадреналина.
3. Гиперкальциемия. Фуросемид уменьшает реабсорбцию кальция в
восходящем колене петли нефрона, и в неотложных ситуациях его
используют наряду с регидратацией и другими лечебными
мероприятиями.
4. Идиопатическая гиперкальциурия. По-скольку она служит
причиной мочекаменной болезни, при ней можно применять тиазидовые
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
