Омская государственная медицинская
академия
Кафедра глазных болезней ОГМА
ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. КОСЫХ Н.В.
АССИСТЕНТ - К.М.Н. КОВАЛЕВА Т.В.
ИСТОРИя БОЛЕЗНИ
Орлова Нина Степановна (72 года)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
528 группа
ОМСК – 2001
Общие сведения.
1. ФИО: Орлова Нина Степановна
2. Дата поступления: 29.10.01
3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)
4. Пол: женский
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: г. Омск, пр. Космический
50, кв. 55
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная
катаракта левого глаза.
8. Клинический диагноз:
9. Название операции: 30.10.2001 –
Экстракапсулярная экстракция катаракты правого
глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д
10. Осложнения операции:
29.01.2001 г.
Жалобы
Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.
Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но
особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин
стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому
офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия
лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось
ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила
снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом
порядке по направлению участкового окулиста.
Anamnesis vitae
Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-
бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы,
затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала
на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные,
питание удовлетворительное.
Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм,
операций, гемотрансфузий не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные,
умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной
квартире.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип
конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье
на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных
сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота
– 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина
средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный
звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь
не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без
изменений.
Status localis
|Отделы глаза |Правый глаз |Левый глаз |
|Глазница и |Представляет собой |Представляет собой |
|окружающие ткани|4х-угольную пирамиду, |4х-угольную пирамиду, |
| |обращенную основанием |обращенную основанием |
| |кпереди и кнаружи. Костный |кпереди и кнаружи. Костный |
| |край безболезненный. |край безболезненный |
| |Окружающие ткани без |Окружающие ткани без |
| |признаков воспаления. |признаков воспаления. |
|Положение глаз |Положение глаз правильное, |Положение глаз правильное, |
| |движения в полном объеме. |движения в полном объеме. |
|Веки |Глазничная и вековая часть |Глазничная и вековая часть |
| |века без признаков |века без признаков |
| |поражения, безболезненны. |поражения, безболезненны. |
|Слезные органы и|Слезная железа и добавочные |Слезная железа и добавочные |
|слезоотводящие |железы безболезненны, без |железы безболезненны, без |
|пути. |признаков поражения. Железа |признаков поражения. Железа |
| |расположена в одноименной |расположена в одноименной |
| |ямке глазницы под |ямке глазницы под |
| |верхне-наружным краем. |верхне-наружным краем. |
| |Слезные точки, слезные |Слезные точки, слезные |
| |канальцы, слезный мешок и |канальцы, слезный мешок и |
| |носослезный проток без |носослезный проток без |
| |признаков поражения, |признаков поражения, |
| |безболезненны. Слезные точки|безболезненны. Слезные точки|
| |расположены на вершине |расположены на вершине |
| |слезных сосочков. |слезных сосочков. |
| |При надавливании на область |При надавливании на область |
| |слезного мешка отделяемого |слезного мешка отделяемого |
| |нет |нет |
|Конъюнктива |Бледно-розового цвета, |Бледно-розового цвета, |
| |подвижная. |подвижная. |
|Склера |Сосуды склеры не изменены, |Сосуды склеры не изменены, |
| |цвет белый, болезненности |цвет белый, болезненности |
| |склеры нет. |склеры нет. |
|Роговица |Гладкая, прозрачная, |Гладкая, прозрачная, |
| |зеркальная; помутнений |зеркальная; помутнений |
| |роговицы нет. |роговицы нет. |
|Передняя камера |Средней глубины; влага |Средней глубины; влага |
| |прозрачная |прозрачная |
|Гониоскопия |
|Радужка и зрачок|Радужка в цвете и рисунке не|Радужка в цвете и рисунке не|
| |изменена, отмечается |изменена, отмечается |
| |эксфолиация по зрачковому |эксфолиация по зрачковому |
| |краю радужки. Зрачок серый, |краю радужки. Зрачок |
| |размером 3 мм, реакция на |темно-серый, размером 3 мм, |
| |свет сохранена. |реакция на свет сохранена |
|Хрусталик |Располагается в обычном |Располагается в обычном |
| |месте; отмечается помутнение|месте; отмечается помутнение|
| |в ядре и субкортикальных |в ядре. |
| |слоях. | |
|Стекловидное |В «тумане» вследствие |Прозрачное; сосуды |
|тело |помутнения в хрусталике |отсутствуют; занимает весь |
| | |объем глазного яблока. |
Страницы: 1, 2
