| |систолический шум на верхушке и | |
| |точке Боткина. Дыхание жесткое, | |
| |ослабленное в нижних отделах | |
| |легких. Хрипов нет. Живот мягкий, | |
| |безболезненный. Печень не | |
| |пальпируется вследствие того, что | |
| |больной непроизвольно напрягает | |
| |мышцы передней брюшной стенки. | |
| |Моча светло-желтая. Стул темный, | |
| |кашицеобразный - 1 раз в день. | |
9. Дифференциальный диагноз.
Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз
вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако
некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при
других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между
инфекционными заболеваниями - желтушные формы псевдотуберкулеза, и
неинфекционными - рак головки поджелудочной железы).
При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной
формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации
(недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение
аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных
суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов,
гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В
периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная
СОЭ. Сходен в данном случае и эпидемиологический анамнез - употребление в
пищу непроверенных продуктов (покупных жареных подсолнечных семечек).
От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается
постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и
мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации
илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой
подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а
также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение
симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).
Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и
связана с наибольшей выраженностью интоксикации.
В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона»,
«перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер -
чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.
Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при
псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая
напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного,
локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях,
в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних
конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях,
нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг
крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается
симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе
носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз
повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом,
на основании различий в клинической картине течения заболеваний
(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании
различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз
псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего
больного.
При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая
механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью),
подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного
гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать
практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота,
температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально -
диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного
гепатита с подпеченочными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для
вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном
случае 4 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота,
отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная
температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный
симптом Курвуазье, незнчительное увеличение печени (в данном случае - на
3 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела
в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения,
повышенная СОЭ.
Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30
дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное
похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные
и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный
симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под
реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.
Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или
незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко
увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании
холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной
природы.
Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака
головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном
же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной
механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает
правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ
онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и
позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной
железы.
10. Клинический диагноз и его обоснование.
На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных
анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с
цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу
гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая
слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия,
лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала
заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала,
иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением
самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции
начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в
течение 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического
анамнеза (в течение нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение
печени - выходит на 3 см из-под края реберной дуги, размеры по Курлову
12*10*8 , край печени плотный, несколько болезненный, закруглен;
лабораторных данных: в гемограмме - нейтрофильный сдвиг влево,
лимфоцитоз, ускренная СОЭ, повышение билирубина в крови, повышение
активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового
индекса, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы и
обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз вирусный гепатит
А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная
боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 117
мкмоль/л, АЛАТ до 912 ЕД./л, снижения протромбинового индекса до 75%
можно поставить средне - тяжелую форму гепатита А. И вследствие того,
что в периоде реконвалесценции было повышение температуры до 40,0
градусов, которая держалась 3 дня, в гемограмме продолжает оставаться
повышенная СОЭ, остаются несколько повышенными пробы печени можно думать
о таком осложнении как холангит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на
фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия
напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз в
отношении жизни благоприятный так как у больного средне - тяжелая форма
гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации
сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время
нормализуются. Прогноз относительно выздоровления относительно
благоприятный, так как вирусный гепатит А протекал на фоне хронического
гепатита неясной этиологии и осложнился холангитом. Прогноз в отношении
работоспособности благоприятный (после полного клинического и
морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление
работоспособности).
12. Эпикриз.
Пациент x, 43 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 25 марта
1997 года на 7 день болезни и 3 день желтухи, с диагнозом: «Острый
инфекционный гепатит, желтушная форма».
Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на
напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Подтвержден
эпидемиологически (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки), лабораторно ( АлАТ - 912 ЕД/л, сулемовая проба - 1,1;
тимоловая проба -21, 6 ЕД; снижение протромбинового индекса - 75%;
нахождение HAV IgM). Заболевание протекало циклически в форме средней
тяжести, с осложнениями - холангит. Была отчетливая интоксикация в
преджелтушном и до конца желтушного периода (недомогание, общая слабость,
головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в
коленных и локтевых суставах), желтуха (максимальный билирубин крови 117
мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотненная, несколько болезненная
печень. С 12 дня наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы
интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени,
положительная постепенная динамика биохимических показателей. Осложнение
- холангит.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания
5% раствора глюкозы с витаминами, гемодез.
Выписан на 30-й день болезни в удовлетворительном состоянии, с
положительной динамикой биохимических показателей. Больному рекомендовано
диспансерное наблюдение в кабинете инфекционный заболеваний.
Использованная литература.
Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю. В. Лобзина и
Проф. А. П. Казанцева. С.- Петербург, «Комета», 1996.
Дунаевский С. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика
заболеваний печени. - Тверь: б. и., 1993.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина
, 1980 г.
Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990
год.
Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В. К.
Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
Кафедра инфекционных болезней
СПбГМА им. И. И. Мечникова
Зав. кафедрой проф. Сологуб Т. В.
Преподаватель доц. Новицкий Г. К.
История болезни
Кудин Игорь Григорьевич
Диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+),средней тяжести на фоне
хронического гепатита неясной этиологии.
Осложнения: Холангит.
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК.
Постинфарктный кардиосклероз
Куратор - студент Мамонтов С. Е.
лечебного факультета 5 курса 532
группы
Начало курации 17.04
Окончание курации 30.04
Страницы: 1, 2, 3