I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
Петлиевская Оксана Евгеньевна
2.Возраст
20 лет
3. Пол.
женский
4.Профессия
не работает
5.Домашний адрес
Северский район ст. Смоленская ул. Северная дом 23
6.Время поступления в клинику
27. 11. 98.
7. Кем направлен:
КТБ
8.Диагноз направившего учреждения:
Казеозная пневмония левого лёгкого фаза распада. БК «+».
I А гр. ДУ.
9.Диагноз при поступлении: тот же.
10.Клинический диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+».
I гр. ДУ.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты,
одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую
слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение
аппетита, похудание.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с августа 1998 года, когда у больной появился кашель,
повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель
был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты.
Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения,
потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в
груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по
месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония,
назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В
начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела
была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением
слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой
раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6
кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом
пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия,
после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко
ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты
и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз:
Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД,
куда поступила 27.11.98.
Anamnesis vitae:
Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Физическое и
умственное развитие соответствует возрасту. Успешно окончила среднюю школу.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит в 5 лет, корь в 6 лет;
Воспаление лёгких в 8 и 12 лет;
Травма головы в 9 лет – упала с лестницы.
Родилась в срок, второй из трёх беременностей, наследственные заболевания
отрицает, врождённой патологии нет. Отец, мать и сёстры здоровы.
Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.
Menses с 15 лет, цикл регулярный.
Больная нигде не работала и не училась после окончания средней школы.
Живёт в частном доме, где проживают 4 человека. Мать и её 2 сестры, отец с
ними не живёт. В доме 3 комнаты. Питание не всегда полноценное, так как на
него не хватает денег, потому что работает одна мать.
Вредных привычек не имеет.
ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр:
Состояние больной средней степени тяжести. Положение активное.
Сознание ясное. Температура тела 37,7(С. Телосложение правильное,
пониженного питания. Акроцианоз. ЧДД 20 в мин. Ps 96 в мин.
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Рост 165 см, вес 48
кг. Кожные покровы чистые, бледные, на ощупь влажные. Тургор кожи
нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык сухой обложен белым налётом. Живот мягкий безболезненный при
пальпации. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет.
Пальпируются передние шейные лимфатические узлы несколько увеличенные,
безболезненные не спаянны с окружающей тканью. Суставы безболезненны при
активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в
минуту. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки
отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна,
голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева –
укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа:
дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального
дыхания, влажные разнокалиберные хрипы.
Нижние границы лёгких:
|Линии |Справа |Слева |
|Парастенальная | V межреберье |- |
|Срединно-ключичная | VI ребро |- |
|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
|Лопаточная | X ребро | X ребро |
|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |
| |грудного позвонка |
Экскурсия нижних лёгочных краёв: по срединно-ключичной линии – 3 см, по
средней подмышечной – 5 см, по лопаточной – 3 см.
Высота стояния верхушек лёгких: спереди – от середины ключицы 3 см; сзади –
остистый отросток 3-его шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см.
Сердечно-сосудистая система:
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно
верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы
относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
|Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость |
|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |
| |правого | |
| |края грудины | |
|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |
| |ребра | |
|Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от |
| |срединно-ключичной |срединно-ключичной |
| |линии |линии |
Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца учащены. Частота сердечных сокращений
96 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, учащённый, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Ps 96 в мин. АД – 120/70мм.рт.ст.
Пищеварительная система:
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная .
Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной
чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной
защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка
прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка
пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна;
подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается
вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность
гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не
выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен
с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств
нет.
Эндокринная система:
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна
и не пальпируется.
Нервная система:
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание
устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление
логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные.
Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб больной ( на постоянный кашель с выделением слизисто-
гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в
груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру,
головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание), данных анамнеза
заболевания (болеет с августа 1998 года, когда у больной появился кашель,
Страницы: 1, 2, 3
