Московская медицинская академия им И.М.Сеченова
Кафедра терапии
Зав. кафедрой_________________
Преподаватель________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________
Диагноз: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ,
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОБОСТРЕНИЕ.
Куратор: студент ** группы
лечебного
факультета
Ф.И.О.
Дата курации: 2 сентября 2002г.
Москва
2002 г.
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: ***
Возраст: 65лет
Образование: среднее профессиональное
Безработная (инвалид 1й группы)
Домашний адрес: г.Москва, ул.Судакова, д. 5, кв. 31
Дата поступления в клинику: 2 сентября 2002г.
Диагноз при поступлении: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ,
ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОБОСТРЕНИЕ.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Постоянная одышка смешанного характера в покое и при физической
нагрузке. Характерно усиление одышки в положении лёжа. Сопровождается
общей слабостью.
Задержка мочеиспускания. Режущие боли в нижней части живота при
мочеиспускании.
Частые головные боли, связанные с резким повышением АД.
Давящие загрудинные боли, при быстрой ходьбе или незначительной
физической нагрузке.
Ноющие периодические боли в поясничной области.
III.ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 1990года. Рак шейки матки был поставлен
как диагноз в 1986г. Проводилась лазеротерапия, которая стала причиной
ожога II степени полости матки, влагалища, мочеиспускательного канала.
Это привело к сужению (стриктуре) мочеиспускательного канала, как
следствие - задержка мочеиспускания, нефролитиаз, хронический
пиелонефрит и цистит.
Первые проявления гипертонической болезни появились ~ 10 лет
назад. Проявлялась гипертоническими кризами с поднятием АД до 180/110
мм.рт.ст., головными болями. Для купирования принимала изоптин,
нифедипин. На данный момент болезнь приняла злокачественное течение с
АД во время криза ~ 220/120 мм.рт.ст.
Бронхиальная астма появилась на фоне хронического бронхита,
которым больная страдает на протяжении последних ~ 15лет. Считает себя
больной уже три года, когда начали появляться приступы удушья.
Купировала приступы вентолином, беротеком дополнительно принимала
теопек. Поступила с приступом удушья, некупируемым обычными для
пациента средствами.
IV.ANAMNESIS VITAE.
Родилась и воспитывалась в благополучной семье в
удовлетворительных материально-бытовых условиях. Хорошо училась в
школе. Спортом никогда не занималась. В детстве часто болела ангиной,
ОРЗ. После окончания учёбы работала проводником вагона поездов
дальнего следования (сквозняки и «балластная пыль» являлись приичинами
частых воспалительных процессов дыхательной системы в тот период).
Мать и отец страдали гипертонической болезнью.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез отягощён: аллергия на пыльцу некоторых
растений и пыль.
V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Настоящее состояние
1. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.
Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного вынужденное
(ortopnoё). Телосложение больной правильное, нормостеническое. Масса
тела : 125 кг. Рост: 158 см. Выражение лица нормальное. Цвет кожи и
слизистых нормальный, нормальной влажности, тургор кожи снижен. Тип
оволосения женский. Подкожно-жировой слой увеличен: ожирение II-III.
Отёков на момент осмотра не обнаружено. Лимфатические узлы не
увеличены безболезненны, подвижны. Мускулатура развита умеренно,
симметрично, тонус нормальный. Правый коленный сустав болезненен при
движении (ограничен в обьёме движения) – последствие недавней травмы,
остальные суставы в норме.
2.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма носа правильная, крылья носа участвуют в акте дыхания.
Гортань не смещена , нормальной формы, ограничена в подвижности.
