Короткова, запись производиться в виде KI/KIV/KV. Если полное

исчезновение тонов не наблюдается, то фаза V считается равной 0.

11) Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1-2

минуты после полного стравливания воздуха из манжетки. Уровень АД может

колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений,

выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное

измерение.

12) Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется

измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные

изменения АД регистрируются после 1-3 минуты пребывания пациента в

положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД был выше.

Различие уровня АД между руками может составлять более 10 мм. рт. ст.

Более высокое значение точнее соответствует уровню внутриартериального

давления.

Фазы тонов Короткова

|I фаза |АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука |

| |постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по |

| |крайней мере двух последовательных тонов определяется как |

| |систолическое АД. |

|II фаза |Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании |

| |манжетки. |

|III фаза |Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по |

| |интенсивности. |

|IV фаза |Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» |

| |звука. Эта фаза может быть использована для определения |

| |диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления. |

|V фаза |Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует |

| |уровню диастолического АД. |

Особые ситуации при измерении АД

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I

и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм. рт. ст. Наблюдается при

высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»).

Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе,

лихорадке, артериальной недостаточности. Тоны Короткова выслушиваются до

нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД

принимается начало IV фазы тонов Короткова, и АД записывается в виде

KI/KIV/K0.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение

стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий

(выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения

компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение

уровня АД (феномен «псевдогипертензии»). Пальпация пульса на лучевой

артерии при уровня давления в манжетке, превышающем систолическое АД,

помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на

предплечье. При различии между систолическим АД, определённым пальпаторно и

аускультативно более 15 мм. рт. ст., только инвазивное измерение может

определить истинный уровень артериального давления. Следует

проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую

запись.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура),

коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с

конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения

манжетки, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях,

используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД

пальпаторно и аускультативно на предплечье и плече. При различии более 15

мм. рт. ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает

истинное АД.

Измерение АД в домашних условиях

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную

информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем

контроле за эффективностью лечения.

Измерение АД в домашних условиях дает возможность проанализировать

показания в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и

устранить «эффект белого халата». Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и

улучшает приверженность к лечению. Уровень АД, измеренного дома ниже АД,

измеренного в клинике. Не рекомендуется применение аппаратов для измерения

АД на пальце или запястье.

Суточное мониторирование АД

Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предлагает

регистрацию АД с интервалами 15 минут в периоды бодрствования и 30 минут в

периоды сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода

бодрствования 135\85 мм. рт. ст., а в период сна 120\70 мм. рт. ст. со

степенью снижения АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют при

среднесуточном АД ( 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования ( 140/90 мм.

рт. ст., в период сна ( 125/75 мм. рт. ст.

Принцип работы СМАД основан на использовании манжетки, периодически

надуваемой микрокомпрессором. АД регистрируется осциллографически при

декомпрессии плечевой артерии. При использовании мониторов, накладываемых

на палец значения АД неточны.

Типы суточных кривых (по величине суточного индекса – степени снижения АД

в ночное время):

1. «Погружающийся тип» («dippers»), характеризуется нормальным снижением

АД в ночное время на 10-20%.

2. «Непогружающийся тип» («non-dippers»), характеризуется недостаточным

снижением АД в ночное время (менее 10%). Могут быть кривые,

относящиеся к подтипу «night paeker» («ночной пик»), когда ночное

давление превышает дневное. Чаще встречаются мозговые инсульты и

осложнения со стороны сердца и почек. Часто у пожилых, с синдромом

ночного апное, при злокачественном течении, вторичных гипертензиях,

почечной недостаточности.

3. «over dippers», характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время

(более 22%). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с

распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых

артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его

используют в следующих ситуациях:

V Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

V Подозрения на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском

сердечно-сосудистых заболеваний;

V Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипертензивных эпизодов;

V АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обследование больных с артериальной гипертензией

Цели обследования больных с АГ:

V Подтвердить стабильность повышения АД;

V Исключить вторичный характер артериальной гипертензии;

V Устранить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых

заболеваний;

V Оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и

других сопутствующих заболеваний.

V Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых

осложнений;

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

V Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового

инсульта и заболеваний почек;

V Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и

переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

V Наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни,

периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии,

бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других

заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения

имеющихся состояний;

V Симптомы, позволяющие предполагать вторичных характер АГ;

V Образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли,

алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы

тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки

распределения жировой ткани);

V Приём препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС,

эритропоэтин, циклоспорин, стероиды);

V Личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на

работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к

антигипертензивной терапии.

Полное физическое исследование включает:

V 2-3-кратное измерение АД в соответствие с международными стандартами;

V Измерение роста, веса, расчёт индекса массы тела; измерение окружности

талии и бёдер, расчет отношения талия/берда;

V Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной

ретинопатии;

V Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение

тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология

сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

V Исследование лёгких (хрипы, признаки бронхоспазма);

V Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек,

патологическая пульсация аорты);

V Исследование пульсации периферических артерий и наличия отёков на

нижних конечностях;

V Исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной

патологии.

Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с

целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21