нередко отказываются от операции и проводят эксплоративную лапаротомию. В

таких случаях предпочтение должно быть отдано щадящим, паллиативным

оперативным вмешательствам. Больные с непроходимостью желчных путей очень

плохо переносят те операции, которые не заканчиваются отведением желчи. Как

правило, вскоре у них развивается острая печеночная и почечная

недостаточность, которая на фоне основного заболевания быстро приводит к

летальному исходу.

Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние

больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме

того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе,

обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после

специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно,

соответствующее оперативное расширенное вмешательство на печени в более

благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при

альвеококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла более

эффективны, чем например, при злокачественных опухолях, могут на

несколько лет продлить жизнь больного.

Решая вопрос об оперативном способе декомпрессии желчных путей при

альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь

(биллиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее

наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости

распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в

желудочно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в

свою очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное

дренирование желчных протоков у тяжелобольных альвеококкозом, осложненном

обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больных и в

первые дни после операции имеет заметное преимущество перед различными

способами внутреннего дренирования.

При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные

операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается

высокой летальностью вследствие ухудшения состояния больных и нарастания

печеночной недостаточности. Необходимо вначале произвести наружное

отведение желчи, а затем выполнить более сложные оперативные вмешательства,

главным образом с целью отведения желчи внутрь.

Операция отведения желчи наружу при осложненном альвеококкозе

показана в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет

выполнить более сложные операции, связанные с необходимостью наложения

внутрибрюшинных анастомозов (из-за угрозы возникновения недостаточности

анастомоза и развития перитонита). Наружное отведение желчи может быть

осуществлено:

1) без вскрытия брюшной полости путем чрескожной пункции желчных ходов либо

полости распада, сообщающихся с желчными ходами, и введения трубчатых

дренажей, по которым желчь будет оттекать наружу; эту манипуляцию

осуществляют под местной анестезией;

2) со вскрытием брюшной полости и последующим дренированием желчных ходов;

Чрескожная пункционная каверностомия проще пункционной

холангиостомии. Ее производят тогда, диагноз альвеококкоза, осложненного

желтухой, ясен, четко пальпируется паразитарный узел, в центре которого

определяется флюктуация, и каверна содержит желчь (рис 18).

При наличии большой полости, образовавшейся в результате распада

паразитарного узла, выполняют широкое наружное дренирование -

марсупилизацию. Благодаря этому улучшается состояние больного, так как

уменьшается интоксикация вследствие удаления гнойного содержимого печени и

снижается механическое давление паразитарного узла на соседние органы. Если

в центре паразитарного узла имеется полость распада, В которую открываются

крупные внепеченочные протоки, то выполняют также марсупилизацию

паразитарной каверны. В дальнейшем, после того, как состояние больного

улучшится, для устранения образовавшегося желчного свища выполняют

фистулоеюнотомию.

Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей,

обусловленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное

вмешательство, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально.

При локализации опухоли в области общего печеночного протока могут быть

произведены реканализация и интубация протока. Операция заключается в

бужировании пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного

пластикового дренажа.

Методика реканализации обтурированного паразитарной опухолью протока

заключается в следующем (рис 19). В неизмененной части гепатикохоледоха

находят спавшийся желчный проток. На его переднюю стенку накладывают две

держалки, между которыми продольно рассекают стенку протока на протяжении 1

- 1,5 см. Затем в направлении ворот печени вводят пуговчатый или маточный

зонд диаметром 2-3 мм и осторожно вращательными движениями продвигают

инструмент через суженный участок протока, преодолевая иногда значительное

сопротивление. Как только удается пройти место сужения, появляется ощущение

«провала» и из протока сразу же под давлением начинает поступать темная

желчь. Затем бужами с постепенно увеличивающимся диаметром расширяют проток

до 7-8 мм.

Реканализованный таким образом проток дренируют пластиковой трубкой

максимально возможного для этих условий диаметра. При этом один конец

трубки вводят в проток через суженное отверстие на 3-4 см выше опухоли, а

другой проводят в дистальный конец холедоха так, чтобы он не достигал места

впадения вирсунгового протока, иначе транспапиллярно расположенный дренаж

может привести к прекращению поступления панкреатического сока в кишку и

развитию острого панкреонекроза. Трубку фиксируют к стенке протока и над

ней зашивают проток наглухо. К сальниковому отверстию подводят дренажную

трубку, которую через дополнительный разрез выводят на переднюю брюшную

стенку.

При тяжелой механической желтухе вследствие высокой блокады

внепеченочных желчных протоков альвеококкозным процессом выполняют

реканализацию протоков с введением в их просвет пластиковых дренажей; концы

их через паренхиму печени выводят на переднюю брюшную стенку (рис 20). Для

этого вначале производят холедохотомию. Края разреза берут на держалки.

Затем в проксимальном направлении вводят металлический или пластиковый

зонд, которым осторожно, вращательными движениями преодолевают суженный

паразитарной опухолью участок протока. Появление чувства «провала» и

появления темной желчи после извлечения зонда указывает на эффективность

манипуляции. Эластичными зондами постепенно увеличивающегося диаметра

производят реканализацию суженной части протока так, чтобы через него

свободно проходил зонд диаметром 3-4 мм.

Для проведения дренажа через печень зонд направляется из долевого в

сегментарный проток так, чтобы он вышел на верхнюю поверхность печени ближе

к ее переднему краю. К концу зонда прикрепляют перфорированный дренаж и

проводят его через печень. Отверстия в дренаже не следует располагать

близко к поверхности печени, чтобы исключить попадание желчи в свободную

брюшную полость. Дренаж в месте выхода его из печени фиксируют кисетными

или 8-образными швами. Оба конца дренажа через отдельные проколы выводят на

переднюю брюшную ниже реберной дуги. Транспеченочный дренаж с выведением

обоих концов наружу исключает возможность его выпадения и позволяет

периодически производить их промывание и смену.

С этой же целью может быть применен следующий способ сквозного

транспеченочного дренирования с использованием Т-образного дренажа

гепатикохоледоха при альвеококкозе печени с поражением ее ворот. Выделяют и

вскрывают гепатикохоледох в супрадуоденальной части. Затем производят

реканализацию и бужирование его суженой части с помощью проводника для

транспеченочного дренирования. В качестве проводника может быть применен

металлический зонд с утолщением на конце. Для дренажей используют

полимерные трубки с силиконовым покрытием. На дренажную трубку необходимо

нанести перфорации так, чтобы они приходились на ту часть, которая

оказывается погруженной в паренхиму печени и желчные протоки.

После выведения зонда через печеночные протоки и паренхиму на

выведенный наружу его конец надевают пластиковую трубку, которую предлагают

использовать в качестве дренажа. Затем проводник с трубкой выводят обратно.

Диаметр дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных протоков

во избежании перекрытия трубкой устьев боковых печеночных протоков и

развития обтурационной желтухи. Дистальный конец дренажа, проведенного

чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом к печени через

отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, дополнительно фиксируя

его к коже.

Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-

образного дренажа, введенного в общий желчный проток через

холедохотомическое отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной

стенке, закрепляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа через Т-

образный позволяет производить его санацию, вымывать детрит из

гепатикохоледоха и заменять его при закупорке солями желчных кислот. Затем

перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань

печени выводят на диафрагмальную или переднюю поверхность последней.

Оперативная реканализация и внутреннее протезирование желчных ходов при

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5